La vescica iperattiva
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LA VISITA UROLOGICA INTERATTIVA
Introduzione
Cosa è la vescica iperattiva
Fattori di rischio
Complicanze
Diagnosi
Trattamenti farmacologici naturali
Trattamenti farmacologici
Trattamenti riabilitativi
Quant'è il numero delle minzioni giornaliere considerato normale ?
Fino ad otto minzioni
La Sindrome da Vescica Iperattiva rappresenta un problema socio-sanitario emergente e in crescita in tutti i paesi sviluppati, con implicazioni rilevanti in termini di sanità pubblica e gestione clinica, anche se buona parte degli aspetti più sensibili del problema rimane sommersa: secondo i dati aggiornati relativi alla popolazione mondiale nel 2008, ne soffre il 10,7%, oltre 46o milioni tra uomini e donne. Nel 2018 si prevede che la popolazione affetta dalla Sindrome possa arrivare a 546 milioni d'individui, con una crescita maggiore nell'area asiatica e sudamericana.
In Europa, secondo una ricerca svolta nel 2001, la prevalenza media della Sindrome è stata stimata intorno al 16,6%, con più di 22 milioni d'individui che convi con i sintomi della Vescica Iperattiva (VI): i tassi d'incidenza nazionali indicano la Spagna al primo posto (22%), seguita da Regno Unito e Svezia (entrambi al 19%) e Germania (18%).
Seguono, più distanziate, Francia e Italia, con un'incidenza del 12%: nel nostro Paese più di 3 milioni di persone ne sono affette.
I dati raccolti nel 2003 negli Stati Uniti dalla National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) indicano che sono circa 33 milioni gli adulti che soffrono di vescica iperattiva , 16,9% di donne e 16,0% di uomini con più della metà delle donne che lamenta i sintomi della VI aggravati da incontinenza urina (9,3 di 16,9%), a differenza degli uomini, dei quali solo il 2,6% denuncia la perdita involontaria d'urina.
Generalmente la Sindrome da Vescica Iperattiva è più comune tra le donne rispetto agli uomini (17,4% contro 15,6%) e aumenta con l'età, in percentuale.
Incidenza e prevalenza della Sindrome appaiono comunque sottostimate: circa la metà dei pazienti non consulta il medico e un numero ancor più basso riceve un trattamento specifico, dal momento che la VESCICA IPERATTIVA viene vissuta dal paziente come una condizione imbarazzante e riconosciuta con difficoltà dal medico, anche perché molto spesso i sintomi sono percepiti come inevitabile conseguenza del processo d'invecchiamento o come effetto collaterale di patologie più gravi.
Per questi motivi circa il 40% delle persone affette da questo problema non si rivolge al medico e non ha ricevuto una corretta diagnosi, spesso sulla base del convinzione che non vi siano specifici trattamenti disponibili.
Non esistono a tutt'oggi Linee Guida specificamente dedicate alla Sindrome da Vescica Iperattiva, ma le Raccomanda per la diagnosi e il tratta dell'incontinenza urinaria e fecale, del prolasso degli organi pelvici e della Sindrome Dolorosa Vescicale, stilate dalla 4a Consultazione Internazionale sull'Incontinenza (ICI) organizza dalla International Consulta on Urological Diseases nel 2008, comprendono anche consigli utili per la gestione della Sindrome.
In Europa, secondo una ricerca svolta nel 2001, la prevalenza media della Sindrome è stata stimata intorno al 16,6%, con più di 22 milioni d'individui che convi con i sintomi della Vescica Iperattiva (VI): i tassi d'incidenza nazionali indicano la Spagna al primo posto (22%), seguita da Regno Unito e Svezia (entrambi al 19%) e Germania (18%).
Seguono, più distanziate, Francia e Italia, con un'incidenza del 12%: nel nostro Paese più di 3 milioni di persone ne sono affette.
I dati raccolti nel 2003 negli Stati Uniti dalla National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) indicano che sono circa 33 milioni gli adulti che soffrono di vescica iperattiva , 16,9% di donne e 16,0% di uomini con più della metà delle donne che lamenta i sintomi della VI aggravati da incontinenza urina (9,3 di 16,9%), a differenza degli uomini, dei quali solo il 2,6% denuncia la perdita involontaria d'urina.
Generalmente la Sindrome da Vescica Iperattiva è più comune tra le donne rispetto agli uomini (17,4% contro 15,6%) e aumenta con l'età, in percentuale.
Incidenza e prevalenza della Sindrome appaiono comunque sottostimate: circa la metà dei pazienti non consulta il medico e un numero ancor più basso riceve un trattamento specifico, dal momento che la VESCICA IPERATTIVA viene vissuta dal paziente come una condizione imbarazzante e riconosciuta con difficoltà dal medico, anche perché molto spesso i sintomi sono percepiti come inevitabile conseguenza del processo d'invecchiamento o come effetto collaterale di patologie più gravi.
Per questi motivi circa il 40% delle persone affette da questo problema non si rivolge al medico e non ha ricevuto una corretta diagnosi, spesso sulla base del convinzione che non vi siano specifici trattamenti disponibili.
Non esistono a tutt'oggi Linee Guida specificamente dedicate alla Sindrome da Vescica Iperattiva, ma le Raccomanda per la diagnosi e il tratta dell'incontinenza urinaria e fecale, del prolasso degli organi pelvici e della Sindrome Dolorosa Vescicale, stilate dalla 4a Consultazione Internazionale sull'Incontinenza (ICI) organizza dalla International Consulta on Urological Diseases nel 2008, comprendono anche consigli utili per la gestione della Sindrome.
Con l'espressione "sindrome della vescica iperattiva" o più semplicemente, "vescica iperattiva" (Over Active Bladder — OAB) si intende descrivere un quadro clinico caratterizzato da:
urgenza minzionale, con o senza incontinenza da urgenza di solito associata a pollachiuria diurna e nicturia.
La OAB è quindi caratterizzata, in realtà, da un unico sintomo: l'urgenza minzionale.
L'urgenza minzionale rappresenta l'improvviso, irrefrenabile desiderio di urinare difficile da procrastinare nel tempo (sudden, compelling desire to void that is difficult to defer).
Si tratta, quindi, di uno stimolo completamente differente dal normale desiderio minzionale, perché caratterizzato da insorgenza improvvisa e inattesa che, a differenza dello stimolo normale, determina il timore di non riuscire a trattenere le urine e quindi di bagnarsi.
Il paziente con OAB lamenta di solito anche pollachiuria diurna (cioè aumentata frequenza minzionale diurna) e nicturia (cioè necessità di alzarsi di notte una o più volte per urinare). Tali sintomi possono accompagnarsi a incontinenza urinaria da urgenza (Urgency Incontinence), cioè perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza. Alcuni clinici definiscono tale condizione vescica iperattiva "bagnata", in contrapposizione alla vescica iperattiva "asciutta", in cui non si verifica incontinenza urinaria. Lì'incontinenza però non è un elemento essensiale per la diagnosi di Vescica iperattiva prorpio perchè non si presenta sempre.
La presenza dei sintomi sopra descritti non basta però a definire la presenza di OAB: si potrà infatti parlare di OAB solo in assenza di infezioni urinarie o di evidenti patologie che possano compromettere la funzione del basso apparato urinario. Non si dovrebbe quindi parlare di OAB in presenza di una patologia diagnosticata a carico del basso apparato urinario (ad esempio, una neoplasia vescicale).
La OAB è spesso, ma non esclusivamente, secondaria all'iperattività detrusoriale, cioè alla presenza di contrazioni detrusoriali involontarie (dimostrate alla valutazione cistomanometrica) durante la fase di riempimento della vescica. Non vi è, comunque, corrispondenza perfetta fra la OAB (che è una sindrome, cioè un corteo di sintomi) e l'iperattività detrusoriale (che è una diagnosi urodinamica): ad esempio, circa il 50% delle donne con OAB non presenta iperattività detru all'urodinamica. L'urgenza non è sempre infatti dovuta a una contrazione involontaria del detrusore, ma può anche essere un fenomeno sensitivo, cioè causata da un'alterazione delle afferenze sensoriali che dalla vescica vanno verso il sistema nervoso centrale che si attivano autonomamente in assenza di un'alterazione della pressione vescicale.
L'iperattività detrusoriale può essere secondaria a patologia neurologica (patologia a carico dell'encefalo o del midollo spinale sopra-sacrale), a ostruzione o a invecchiamento.
La OAB, tuttavia, è generalmente idiopatica, cioè a eziopatologia ignota: la definizione stessa esclude la presenza di patologie note che possono determinarne l'insorgenza. Il meccanismo fisiopatologico può essere legato a una disfunzione intrinseca del muscolo detrusore vescicale (teoria miogenica) o a un'aumentata stimolazione colinergica da parte di fibre nervose parzialmente danneggiate (teoria neurogenica) o dello stesso urotelio (teoria vasculogenica).
E' molto più comune rispetto a patologie di ampio riscontro clinico quali il diabete (prevalenza 2%) o l'asma (prevalenza 7%).
Inoltre, la OAB rappresenta un notevole danno per la qualità della vita del paziente ed un costo economico per i sistemi sanitari dei paesi più sviluppati. Negli Stati Uniti, nel 2000, sono stati investiti circa 2,6 miliardi di dollari nella cura della OAB in pazienti istituzionalizzati e residenti in comunità.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA VESCICA
Lo svuotamento della vescica è un atto fisiologico riflesso, ma soggetto a controllo volontario. la vescica , infatti si espande per ospitare la urinna proveniente dai reni e la trattiene fino a quando non sia possibile svuotarla: il suo volume può aumentare fino a 500-600 ml. A circa un terzo della sua capacità, segnali nervosi avvertono il cervello che la vescica si sta riempiendo causando lo stimolo minzionale..
Negli uomini il flusso urinario viene arrestato da uno sfintere interno intorno al collo vescicale e da uno sfintere esterno nella parete dell'uretra. Nelle donne lo sfintere del collo vescicale è più debole e l'uretra più corta.
Durante la minzione altri segnali nervosi da un lato coordinano il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e di quelli che circondano il collo della vescica e parte superiore dell'uretra, dall'altro determinano la contrazione del muscolo detrusore, il cosidetto "bicipite della vescica", attraverso un neurotrasmettitore (acetilcolina) che agisce sui recettori presenti su questo muscolo (recettori muscarinici). La contrazione aumenta a sua volta la pressione interna della vescica e provoca il suo svuotamento; esso avviene normalmente non più di 8 volte durante il giorno.
Fattori di rischio della vescica iperattiva
Con l'avanzare degli anni il rischio di sviluppare la Sindrome aumenta: ciononostante, essa non deve essere considerata come un segno normale e fisiologico dell'invecchiamento.
Svariati sono i possibili fattori di rischio associati alla Vescica Iperattiva:
invecchiamento
menopausa e conseguente abbassamento del tono muscolare a livello pelvico
obesità
alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva
rischi occupazionali
infezioni ricorrenti delle vie uri
precedente chirurgia uro-gine
assunzione di farmaci
fumo di sigaretta
scarsa attività fisica
patologie neurologiche quali la Malattia di Parkinson, Alzheimer e Sclerosi Multipla.
Complicanze della vescica iperattiva
La Vescica Iperattiva è associata a una serie di complicanze e comorbià, che includono:
infezioni del tratto urinario
ulcerazioni della pelle
incremento dell'incidenza di cadu con fratture, in specie fra gli anziani
disturbi del sonno.
È stato inoltre rilevato che i pazienti affetti da Sindrome da Vescica Iperattiva con più frequenza sono soggetti a ospedalizzazione e presentano tassi di mortalità più elevati.
DIAGNOSI DI OAB ( Sindrome della vescica iperattiva)
La valutazione iniziale del paziente con OAB si basa su pochi e semplici test.
1. Anamnesi
Finalizzata alla valutazione della sintomatologia, della sua severità e del suo impatto sulla qualità di vita del paziente: infatti, non tutte le persone con OAB richiedono un tratta. Inoltre, dall'anamnesi è possibile trarre indizi utili a verificare la possibile eziologia neurogena o neoplastica dei sintomi e, quindi, a indirizzare il successivo work-up diagnostico. sI DEVE INDAGARE SU:
Le componenti principali che costituiscono la valutazione generale del paziente comprendono:
[image:image-1] la natura e la durata dei sintomi genito-urinari e del basso intestino;
[image:image-2] i precedenti interventi chirurgici, in particolare quelli che interessano il tratto genito-urinario;
[image:image-3] le problematiche ambientali coinvolgenti le sfere sociali e culturali;
[image:image-4] la mobilità (pazienti disabili possono necessitare di un approccio specialistico sin dall'inizio);
[image:image-5] lo stato mentale (ogni paziente dovrebbe essere valutato per la sua capacità di comprendere i piani terapeutici proposti e di entrare in discussione qualora vi fossero a disposizione più opzioni terapeutiche; inoltre in alcuni casi, come la demenza, è importante testare la funzione cognitiva del soggetto);
[image:image-6] lo stato di malattia (malattie coesistenti possono influire profondamente sulla condizione urinaria di un individuo);
[image:image-7] l'assunzione di farmaci (è sempre importante rivedere ogni farmaco assunto dal paziente al fine di appurare se tale sostanza sia in grado di causare o peggiorare la disfunzione minzionale lamentata dal paziente);
[image:image-8] la funzione sessuale (sebbene non siano molte le informazioni sull'impatto dell'incontinenza urinaria e della vescica iperattiva sulla sfera sessuale, questo aspetto della vita del paziente dovrebbe essere indagato ogni qualvolta indicato, ad esempio in relazione all'età);
[image:image-9] la funzione intestinale che può considerevolmente influenzare la funzione minzionale sia in caso di stipsi che di incontinenza fecale;
[image:image-10] la valutazione degli obiettivi e delle aspettative del paziente in merito al trat
[image:image-11] la valutazione dello stato di salute e benessere generale del paziente per eventuali possibili procedure chirurgiche (di pertinenza specialistica).
Una raccolta anamnestica completa dovrebbe includere anche un'attenta valutazione dei sintomi (frequenza del sintomo, percezione dell'impatto del sintomo sulla qualità di vita del paziente, percezione di sintomi legati a prolasso genito-urinario; in caso di incontinenza, percezione della quantità di perdita).
2. L'esame obiettivo
Deve riguardare non solo i genitali esterni, ma deve comprendere oltre all'esplorazione vaginale nella donna e rettale nell'uomo, anche un esame neurologico di base, per valutare la sensibilità perineale, il riflesso bulbo cavernoso , il tono anale, i riflessi degli arti inferiori e qualsiasi altro segno che possa far sospettare la presenza di una patologia neurologica.
Altrettanto indispensabile sarà la compilazione di un diario minzionale, utile a valutare la capacità funzionale della vescica, a quantificare la pollachiuria diurna, la nicturia, gli episodi di urgenza ed, eventualmente, di incontinenza da urgenza.
3. Esami di laboratorio
E' indispensabile eseguire un semplice esame delle urine per escludere la presenza di segni di infezione urinaria e di microematuria.
uroflussometria (soprattutto nell'uomo) e, in partico la valutazione del residuo post-minzionale, per escludere un quadro di ritenzione parziale di urine parziale di urine. Solo nei casi complicati o dopo il fallimento di una terapia di primo livello (non invasiva) (Colimann associato a mirtillo ad alti dosaggi )- Mirtiman , si dovrà porre indicazione a una valuta urodinamica invasiva. Rimane incerto il ruolo dell'imaging, probabilmente necessario solo nei casi dubbi o complicati o, comunque, in un secondo livello di esami diagnostici.
Esistono questionari dedicati per la diagnosi della sindrome della vescica ipe e per la sua gestione sia a livello di pratica clinica che a livello di ricerca. Tutti questi questionari sono stati validati sia nella loro versione originale (inglese) che nelle traduzioni in diverse lingue e sono liberamente disponibili in rete (http://oabq.com/index.html).
Il questionario OAB-q (OAB-q LF) (cfr pp. 17 I -3) è stato sviluppato per valutare l'impatto della vescica iperattiva sulla qualità di vita del paziente e per migliorare quindi il grado di disturbo che questa condizione provoca. Lo strumento è stato validato sia nella forma asciutta che bagnata, sia nell'uomo che nella donna. Distinguiamo un questionario originale con 33 domande, una forma breve con 19 domande e uno strumento di consapevolezza con 8 domande.
Il questionario originale con 33 domande è composto da 8 domande sul grado di disturbo e 25 domande sulla qualità di vita che indagano quattro domini:
pre gestione,
interazione sociale
sonno.
Il questionario viene riempito autonomamente dal paziente e richiede circa 10 minuti per il suo completamento. Le domande riguardano le ultime 4 settimane, ciascuna risposta viene fornita in una scala tipo Likert di 6 punti, il questionario è validato per pazienti adulti (+ 18 anni).
Il questionario è stato validato come strumento di screening e un punteggio positivo determina un rischio di soffrire di vescica iperattiva 95,7 volte superiore rispetto ai soggetti con punteggio negativo.
È quindi uno strumento ideale per una valutazione primaria dei pazienti con sintomi delle basse vie urinarie.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Il trattamento farmacologico di prima scelta dei sintomi di urgenza, frequenza e incontinenza da urgen è rappresentato dai farmaci anti questi farmaci riduco l'attività di contrazione del muscolo detrusore e dunque l'urgenza dell'impulso alla minzione e aumentano la capacità ricettiva della vescica, bloccando i recettori muscarinici. I recettori muscarinici non si trovano esclusivamente nel muscolo detrusore della vescica e nell'uretra, ma anche nella muscolatura liscia di altri organi come, ad esempio, ghiandole salivari e tratto gastrointestinale, cuore, sistema nervoso centrale e occhio.
Quindi gli effetti collaterali più comuni associati ai diversi farmaci sono: secchezza delle fauci, costipazione e visione annebbiata. Una elevata frequenza di effetti collaterali particolarmente fastidiosi può portare il paziente anche all'interruzione del trattamento; il farmaco ideale dovrebbe bilanciare quindi una buona efficacia con un buon profilo di tollerabilità, in modo tale da garantire una buona compliance alla terapia da parte del paziente.
Solifenacina succinato, indicata per il trattamento sintomatico della Sindrome da Vescica Iperattiva, ha dimostrato di essere la nuova frontiera degli agenti antimuscarinici dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza.
È disponibile nelle formulazioni da 5 e 10 mg, consentendo un dosaggio flessibile, con unica somministrazione quotidiana. Alla luce dei risultati di un programma clinico cui hanno partecipato più di 3.000 pazienti, solifenacina si è dimostrata efficace su tutti i sintomi della Vescica Iperattiva.
Il farmaco si caratterizza per un buon assorbimento e da una maggiore selettività per il muscolo detrusore della vescica rispetto al tessuto delle ghiandole salivari, superiore a quella di altri farmaci (ossibutinina, tolterodina e darifenacina): per questo motivo a solifenacina è associata una minore incidenza di secchezza delle fauci, è ben tollerata e gli eventi avversi comparsi nel corso dei trial clinici effettuati.
TERAPIA FARMACOLOGICA CON PRODOTTI NATURALI (FITOTERAPICI)
Allo scopo di evitare i pesanti effetti collaterali dei farmaci anticolinergici , si è affiancato l'uso di integratori a base di sostanze che riprongono gli effetti di questi farmaci e che possono essere utilizzati come coadiuvati per ridurne i dosaggi o , in qualche caso, sostituire la terapia con effetti benevoli sui sintomi. Ricordiamo :
COLIMAN cpr (Ellimann )( UVA URSINA Arctostaphylos Uva Ursi Spreng.) Foglie
2-3 compresse al di
E' ottimo per tutte affezioni delle vie urinarie, reni, prostata, incontinenza e ritenzione di urine.
Il principio attivo: l'arbutina, idrolizzata a livello intestinale, tramite enzimi, con immediata liberazione di idrochinone che viene eliminato dalle vie urinarie dopo glucuro e sulfoconiugazione; flavonoidi; triterpeni, monotropeoside (iridoide), piceoside (idrossiacetofenone), tannini gallici (15-20%). L'Uva Ursina può essere considerata un antisettico urinario, da utilizzare ogni qualvolta vi sia un'infiammazione o infezione a livello delle vie urinarie, in quanto è in grado di determinare un'azione antisettica, ma anche come calmante lo stimolo continuo della minzione e del dolore.
Utile in caso di: cistite acuta, cistite cronica, uretrite, colobacillosi, vescica iperattiva.
In ambito geriatrico: l'ipertrofia prostatica con componente infiammatoria ed infettiva e le cistiti da catetere.
urgenza minzionale, con o senza incontinenza da urgenza di solito associata a pollachiuria diurna e nicturia.
La OAB è quindi caratterizzata, in realtà, da un unico sintomo: l'urgenza minzionale.
L'urgenza minzionale rappresenta l'improvviso, irrefrenabile desiderio di urinare difficile da procrastinare nel tempo (sudden, compelling desire to void that is difficult to defer).
Si tratta, quindi, di uno stimolo completamente differente dal normale desiderio minzionale, perché caratterizzato da insorgenza improvvisa e inattesa che, a differenza dello stimolo normale, determina il timore di non riuscire a trattenere le urine e quindi di bagnarsi.
Il paziente con OAB lamenta di solito anche pollachiuria diurna (cioè aumentata frequenza minzionale diurna) e nicturia (cioè necessità di alzarsi di notte una o più volte per urinare). Tali sintomi possono accompagnarsi a incontinenza urinaria da urgenza (Urgency Incontinence), cioè perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza. Alcuni clinici definiscono tale condizione vescica iperattiva "bagnata", in contrapposizione alla vescica iperattiva "asciutta", in cui non si verifica incontinenza urinaria. Lì'incontinenza però non è un elemento essensiale per la diagnosi di Vescica iperattiva prorpio perchè non si presenta sempre.
La presenza dei sintomi sopra descritti non basta però a definire la presenza di OAB: si potrà infatti parlare di OAB solo in assenza di infezioni urinarie o di evidenti patologie che possano compromettere la funzione del basso apparato urinario. Non si dovrebbe quindi parlare di OAB in presenza di una patologia diagnosticata a carico del basso apparato urinario (ad esempio, una neoplasia vescicale).
La OAB è spesso, ma non esclusivamente, secondaria all'iperattività detrusoriale, cioè alla presenza di contrazioni detrusoriali involontarie (dimostrate alla valutazione cistomanometrica) durante la fase di riempimento della vescica. Non vi è, comunque, corrispondenza perfetta fra la OAB (che è una sindrome, cioè un corteo di sintomi) e l'iperattività detrusoriale (che è una diagnosi urodinamica): ad esempio, circa il 50% delle donne con OAB non presenta iperattività detru all'urodinamica. L'urgenza non è sempre infatti dovuta a una contrazione involontaria del detrusore, ma può anche essere un fenomeno sensitivo, cioè causata da un'alterazione delle afferenze sensoriali che dalla vescica vanno verso il sistema nervoso centrale che si attivano autonomamente in assenza di un'alterazione della pressione vescicale.
L'iperattività detrusoriale può essere secondaria a patologia neurologica (patologia a carico dell'encefalo o del midollo spinale sopra-sacrale), a ostruzione o a invecchiamento.
La OAB, tuttavia, è generalmente idiopatica, cioè a eziopatologia ignota: la definizione stessa esclude la presenza di patologie note che possono determinarne l'insorgenza. Il meccanismo fisiopatologico può essere legato a una disfunzione intrinseca del muscolo detrusore vescicale (teoria miogenica) o a un'aumentata stimolazione colinergica da parte di fibre nervose parzialmente danneggiate (teoria neurogenica) o dello stesso urotelio (teoria vasculogenica).
E' molto più comune rispetto a patologie di ampio riscontro clinico quali il diabete (prevalenza 2%) o l'asma (prevalenza 7%).
Inoltre, la OAB rappresenta un notevole danno per la qualità della vita del paziente ed un costo economico per i sistemi sanitari dei paesi più sviluppati. Negli Stati Uniti, nel 2000, sono stati investiti circa 2,6 miliardi di dollari nella cura della OAB in pazienti istituzionalizzati e residenti in comunità.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA VESCICA
Lo svuotamento della vescica è un atto fisiologico riflesso, ma soggetto a controllo volontario. la vescica , infatti si espande per ospitare la urinna proveniente dai reni e la trattiene fino a quando non sia possibile svuotarla: il suo volume può aumentare fino a 500-600 ml. A circa un terzo della sua capacità, segnali nervosi avvertono il cervello che la vescica si sta riempiendo causando lo stimolo minzionale..
Negli uomini il flusso urinario viene arrestato da uno sfintere interno intorno al collo vescicale e da uno sfintere esterno nella parete dell'uretra. Nelle donne lo sfintere del collo vescicale è più debole e l'uretra più corta.
Durante la minzione altri segnali nervosi da un lato coordinano il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e di quelli che circondano il collo della vescica e parte superiore dell'uretra, dall'altro determinano la contrazione del muscolo detrusore, il cosidetto "bicipite della vescica", attraverso un neurotrasmettitore (acetilcolina) che agisce sui recettori presenti su questo muscolo (recettori muscarinici). La contrazione aumenta a sua volta la pressione interna della vescica e provoca il suo svuotamento; esso avviene normalmente non più di 8 volte durante il giorno.
Fattori di rischio della vescica iperattiva
Con l'avanzare degli anni il rischio di sviluppare la Sindrome aumenta: ciononostante, essa non deve essere considerata come un segno normale e fisiologico dell'invecchiamento.
Svariati sono i possibili fattori di rischio associati alla Vescica Iperattiva:
invecchiamento
menopausa e conseguente abbassamento del tono muscolare a livello pelvico
obesità
alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva
rischi occupazionali
infezioni ricorrenti delle vie uri
precedente chirurgia uro-gine
assunzione di farmaci
fumo di sigaretta
scarsa attività fisica
patologie neurologiche quali la Malattia di Parkinson, Alzheimer e Sclerosi Multipla.
Complicanze della vescica iperattiva
La Vescica Iperattiva è associata a una serie di complicanze e comorbià, che includono:
infezioni del tratto urinario
ulcerazioni della pelle
incremento dell'incidenza di cadu con fratture, in specie fra gli anziani
disturbi del sonno.
È stato inoltre rilevato che i pazienti affetti da Sindrome da Vescica Iperattiva con più frequenza sono soggetti a ospedalizzazione e presentano tassi di mortalità più elevati.
DIAGNOSI DI OAB ( Sindrome della vescica iperattiva)
La valutazione iniziale del paziente con OAB si basa su pochi e semplici test.
1. Anamnesi
Finalizzata alla valutazione della sintomatologia, della sua severità e del suo impatto sulla qualità di vita del paziente: infatti, non tutte le persone con OAB richiedono un tratta. Inoltre, dall'anamnesi è possibile trarre indizi utili a verificare la possibile eziologia neurogena o neoplastica dei sintomi e, quindi, a indirizzare il successivo work-up diagnostico. sI DEVE INDAGARE SU:
Le componenti principali che costituiscono la valutazione generale del paziente comprendono:
[image:image-1] la natura e la durata dei sintomi genito-urinari e del basso intestino;
[image:image-2] i precedenti interventi chirurgici, in particolare quelli che interessano il tratto genito-urinario;
[image:image-3] le problematiche ambientali coinvolgenti le sfere sociali e culturali;
[image:image-4] la mobilità (pazienti disabili possono necessitare di un approccio specialistico sin dall'inizio);
[image:image-5] lo stato mentale (ogni paziente dovrebbe essere valutato per la sua capacità di comprendere i piani terapeutici proposti e di entrare in discussione qualora vi fossero a disposizione più opzioni terapeutiche; inoltre in alcuni casi, come la demenza, è importante testare la funzione cognitiva del soggetto);
[image:image-6] lo stato di malattia (malattie coesistenti possono influire profondamente sulla condizione urinaria di un individuo);
[image:image-7] l'assunzione di farmaci (è sempre importante rivedere ogni farmaco assunto dal paziente al fine di appurare se tale sostanza sia in grado di causare o peggiorare la disfunzione minzionale lamentata dal paziente);
[image:image-8] la funzione sessuale (sebbene non siano molte le informazioni sull'impatto dell'incontinenza urinaria e della vescica iperattiva sulla sfera sessuale, questo aspetto della vita del paziente dovrebbe essere indagato ogni qualvolta indicato, ad esempio in relazione all'età);
[image:image-9] la funzione intestinale che può considerevolmente influenzare la funzione minzionale sia in caso di stipsi che di incontinenza fecale;
[image:image-10] la valutazione degli obiettivi e delle aspettative del paziente in merito al trat
[image:image-11] la valutazione dello stato di salute e benessere generale del paziente per eventuali possibili procedure chirurgiche (di pertinenza specialistica).
Una raccolta anamnestica completa dovrebbe includere anche un'attenta valutazione dei sintomi (frequenza del sintomo, percezione dell'impatto del sintomo sulla qualità di vita del paziente, percezione di sintomi legati a prolasso genito-urinario; in caso di incontinenza, percezione della quantità di perdita).
2. L'esame obiettivo
Deve riguardare non solo i genitali esterni, ma deve comprendere oltre all'esplorazione vaginale nella donna e rettale nell'uomo, anche un esame neurologico di base, per valutare la sensibilità perineale, il riflesso bulbo cavernoso , il tono anale, i riflessi degli arti inferiori e qualsiasi altro segno che possa far sospettare la presenza di una patologia neurologica.
Altrettanto indispensabile sarà la compilazione di un diario minzionale, utile a valutare la capacità funzionale della vescica, a quantificare la pollachiuria diurna, la nicturia, gli episodi di urgenza ed, eventualmente, di incontinenza da urgenza.
3. Esami di laboratorio
E' indispensabile eseguire un semplice esame delle urine per escludere la presenza di segni di infezione urinaria e di microematuria.
uroflussometria (soprattutto nell'uomo) e, in partico la valutazione del residuo post-minzionale, per escludere un quadro di ritenzione parziale di urine parziale di urine. Solo nei casi complicati o dopo il fallimento di una terapia di primo livello (non invasiva) (Colimann associato a mirtillo ad alti dosaggi )- Mirtiman , si dovrà porre indicazione a una valuta urodinamica invasiva. Rimane incerto il ruolo dell'imaging, probabilmente necessario solo nei casi dubbi o complicati o, comunque, in un secondo livello di esami diagnostici.
Esistono questionari dedicati per la diagnosi della sindrome della vescica ipe e per la sua gestione sia a livello di pratica clinica che a livello di ricerca. Tutti questi questionari sono stati validati sia nella loro versione originale (inglese) che nelle traduzioni in diverse lingue e sono liberamente disponibili in rete (http://oabq.com/index.html).
Il questionario OAB-q (OAB-q LF) (cfr pp. 17 I -3) è stato sviluppato per valutare l'impatto della vescica iperattiva sulla qualità di vita del paziente e per migliorare quindi il grado di disturbo che questa condizione provoca. Lo strumento è stato validato sia nella forma asciutta che bagnata, sia nell'uomo che nella donna. Distinguiamo un questionario originale con 33 domande, una forma breve con 19 domande e uno strumento di consapevolezza con 8 domande.
Il questionario originale con 33 domande è composto da 8 domande sul grado di disturbo e 25 domande sulla qualità di vita che indagano quattro domini:
pre gestione,
interazione sociale
sonno.
Il questionario viene riempito autonomamente dal paziente e richiede circa 10 minuti per il suo completamento. Le domande riguardano le ultime 4 settimane, ciascuna risposta viene fornita in una scala tipo Likert di 6 punti, il questionario è validato per pazienti adulti (+ 18 anni).
Il questionario è stato validato come strumento di screening e un punteggio positivo determina un rischio di soffrire di vescica iperattiva 95,7 volte superiore rispetto ai soggetti con punteggio negativo.
È quindi uno strumento ideale per una valutazione primaria dei pazienti con sintomi delle basse vie urinarie.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Il trattamento farmacologico di prima scelta dei sintomi di urgenza, frequenza e incontinenza da urgen è rappresentato dai farmaci anti questi farmaci riduco l'attività di contrazione del muscolo detrusore e dunque l'urgenza dell'impulso alla minzione e aumentano la capacità ricettiva della vescica, bloccando i recettori muscarinici. I recettori muscarinici non si trovano esclusivamente nel muscolo detrusore della vescica e nell'uretra, ma anche nella muscolatura liscia di altri organi come, ad esempio, ghiandole salivari e tratto gastrointestinale, cuore, sistema nervoso centrale e occhio.
Quindi gli effetti collaterali più comuni associati ai diversi farmaci sono: secchezza delle fauci, costipazione e visione annebbiata. Una elevata frequenza di effetti collaterali particolarmente fastidiosi può portare il paziente anche all'interruzione del trattamento; il farmaco ideale dovrebbe bilanciare quindi una buona efficacia con un buon profilo di tollerabilità, in modo tale da garantire una buona compliance alla terapia da parte del paziente.
Solifenacina succinato, indicata per il trattamento sintomatico della Sindrome da Vescica Iperattiva, ha dimostrato di essere la nuova frontiera degli agenti antimuscarinici dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza.
È disponibile nelle formulazioni da 5 e 10 mg, consentendo un dosaggio flessibile, con unica somministrazione quotidiana. Alla luce dei risultati di un programma clinico cui hanno partecipato più di 3.000 pazienti, solifenacina si è dimostrata efficace su tutti i sintomi della Vescica Iperattiva.
Il farmaco si caratterizza per un buon assorbimento e da una maggiore selettività per il muscolo detrusore della vescica rispetto al tessuto delle ghiandole salivari, superiore a quella di altri farmaci (ossibutinina, tolterodina e darifenacina): per questo motivo a solifenacina è associata una minore incidenza di secchezza delle fauci, è ben tollerata e gli eventi avversi comparsi nel corso dei trial clinici effettuati.
TERAPIA FARMACOLOGICA CON PRODOTTI NATURALI (FITOTERAPICI)
Allo scopo di evitare i pesanti effetti collaterali dei farmaci anticolinergici , si è affiancato l'uso di integratori a base di sostanze che riprongono gli effetti di questi farmaci e che possono essere utilizzati come coadiuvati per ridurne i dosaggi o , in qualche caso, sostituire la terapia con effetti benevoli sui sintomi. Ricordiamo :
COLIMAN cpr (Ellimann )( UVA URSINA Arctostaphylos Uva Ursi Spreng.) Foglie
2-3 compresse al di
E' ottimo per tutte affezioni delle vie urinarie, reni, prostata, incontinenza e ritenzione di urine.
Il principio attivo: l'arbutina, idrolizzata a livello intestinale, tramite enzimi, con immediata liberazione di idrochinone che viene eliminato dalle vie urinarie dopo glucuro e sulfoconiugazione; flavonoidi; triterpeni, monotropeoside (iridoide), piceoside (idrossiacetofenone), tannini gallici (15-20%). L'Uva Ursina può essere considerata un antisettico urinario, da utilizzare ogni qualvolta vi sia un'infiammazione o infezione a livello delle vie urinarie, in quanto è in grado di determinare un'azione antisettica, ma anche come calmante lo stimolo continuo della minzione e del dolore.
Utile in caso di: cistite acuta, cistite cronica, uretrite, colobacillosi, vescica iperattiva.
In ambito geriatrico: l'ipertrofia prostatica con componente infiammatoria ed infettiva e le cistiti da catetere.
PICNOGEN (associazione di propoli, pino massoniano, resvetrarolo, alka klamath, mangostano) , MIX DI POTENTI ANTIOSSIDANTI ,può coadiuvare i trattamenti anticolinergici della vescica irritabile (ipereattiva) e presenti nella tabella sottoindicata:
PAROLE CHIAVE
Sindrome della vescica iperattiva
OAB (OVER ACTIVE BLADDER)
urgenza minzionale
pollachiuria diurna
nicturia
incontinenza urinaria da urgenza
vescica iperattiva bagnata
vescica iperattiva asciutta
iperattività detrusoriale
diario minzionale
esame delle urine
infezione urinaria
microematuria
flussometria
residuo postminzionale
esame urodinamico
perdita involontaria di urina
prolasso genitale pelvico
perdita di feci
sindrome dolorosa pelvica
sindrome dolorosa vescicale
invecchiamento
menopausa e conseguente abbassamento del tono muscolare a livello pelvico
obesità
alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva
rischi occupazionali
infezioni ricorrenti delle vie uri
precedente chirurgia uro-gine
assunzione di farmaci
fumo di sigaretta
scarsa attività fisica
Malattia di Parkinson
Alzheimer
Sclerosi Multipla
fattori rischio vescica iperattiva
complicanze vescica iperattiva
infezioni vie urinarie
ulcere della pelle
distrubi del sonno nella vescica iperattiva
Principali farmaci per il trattamento della vescica reattiva e loro dosaggio | ||
SOLIFENACINA (Vesiker) | Antagonista competitivo e specifico dei recettori muscarinici con selettività per la vescica urinaria e non per le ghiandole salivari. | 1 cpr al giorno |
TOLDERODINA (Detrusitol ) | Antagonista competitivo e specifico dei recettori colinergici con selettività per la vescica urinaria e non per le ghiandole salivari. | 1-2-cpr al giorno |
OSSIBUTININA | Antagonista competitivo e specifico dei recettori colinergici con selettività per la vescica urinaria e non per le ghiandole salivari. | 2-3- cpr al giorno |
PROPIVERINA (Mictonom 15/ 30 mg) | Farmaco spasmolitico e anticcolinergico , con meccanismo di azione che comprende l'inibvizione all'afflusso di calcio e azione colinergica | 1 - 2 cpr al giorno |
TROSPIO (Uraplex) | farmaco anticolinergico con legame dalta affinità con i sottotitpi recettori M1, M2, M3, ad azione rilassante sul tessuto della muscolatura liscia e sulle funzioni degli organi mediate dai recettori muscarinici | 2 - 3 cpr al giorno |
TERAPIA RIABILITATIVA
Ai pazienti affetti da incontinenza urinaria possono giovare interventi di riabilitazione accompagnati da alcune norme comportamentali ad esempio, annotare il numero delle minzioni, limitare il consumo di the e caffè, assumere diuretici a determinati orari per minimizzare il disagio e adopererarsi con uno sforzo cosciente per ritardare la minzione, aumentando progressivamente gli intervalli tra uno svuotamento della vescica e l'altro, al fine di ridurre la frequenza a una volta ogni 3-4 ore. Esistono diversi approcci terapeutici conservativi per contrarre la Vescica Iperattiva, finalizzati alla rieducazione della muscolatura del pavimento pelvi e a un maggiore controllo sul deflusso dell'urima.
Il pavimento pelvico è un'area romboidale, composta da fasce muscolari che si estendono dal sacro all'osso pubico, che svolge un ruolo importante nel controllo della vescica e dell'intestino e per lo stimolo sessuale. Sostiene infatti la vescica, l'utero e il retto e la contrazione di questi muscoli chiude l'uretra, la vagina e l'ano.
Un pavimento pelvico tonico, oltre a sostenere efficacemente la vescica, mantiene la stabilità della colonna vertebrale e ha degli effetti positivi sull'intera postura del corpo.
Se invece questa fascia muscolare risulta debole, può portare un abbassamento degli organi inter e causare incontinenza e disfunzioni sessuali.
La rieducazione del pavimento pelvico è un insieme di tecniche, da effettuare sotto il controllo di medici specialistici, il cui scopo è quello di migliorare il tono e la sensibilità di questa importante fascia muscolare di sostegno.
Gli esercizi di Kegel (Pelvic Floor Muscle Training, PFMT) dal nome del ginecologo statunitense che li ha inventati più di 6o anni fa, sono proposti come trattamento non chirurgico per l'incontinenza urinaria da sforzo.
Si tratta di semplici esercizi di contrazione e rilassamento dei muscoli pelvici finalizzati per migliorare la forza e la resistenza dei muscoli volontari periuretrali e perivaginali (lo sfintere urinario volontario e il muscolo elevatore dell'ano), che contribuiscono al tono di chiusura dell'uretra e al sostegno delle strutture pelviche.
La rieducazione del pavimento pelvi può essere associata anche a terapie adiuvanti come il Biofeedback (BFB) e la Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF). Per coloro che soffrono di Sindrome da Vescica Iperattiva e provano uno stimolo frequente ad di urinare, la tecnica di Kegel può essere abbinata a un programma di ginnastica vesscicale (Bladder Training, BT), attraverso dispositivi ancge di uso domiciliare commercializzati dalla acrux , che consentono ripeture applicazioni di bioofeedback senza spostamenti verso il centro fisioterpaico o l'ospedale.
Consiste in una serie di esercizi per migliorare il controllo volontario del deflusso di urina: la loro finalità è di consentire al paziente di adattare il carico idrico, contenere lo stimolo, inibire la sensazione di urgenza e ritardare volontariamente gli inter di svuotamento della vescica.
Il pavimento pelvico è un'area romboidale, composta da fasce muscolari che si estendono dal sacro all'osso pubico, che svolge un ruolo importante nel controllo della vescica e dell'intestino e per lo stimolo sessuale. Sostiene infatti la vescica, l'utero e il retto e la contrazione di questi muscoli chiude l'uretra, la vagina e l'ano.
Un pavimento pelvico tonico, oltre a sostenere efficacemente la vescica, mantiene la stabilità della colonna vertebrale e ha degli effetti positivi sull'intera postura del corpo.
Se invece questa fascia muscolare risulta debole, può portare un abbassamento degli organi inter e causare incontinenza e disfunzioni sessuali.
La rieducazione del pavimento pelvico è un insieme di tecniche, da effettuare sotto il controllo di medici specialistici, il cui scopo è quello di migliorare il tono e la sensibilità di questa importante fascia muscolare di sostegno.
Gli esercizi di Kegel (Pelvic Floor Muscle Training, PFMT) dal nome del ginecologo statunitense che li ha inventati più di 6o anni fa, sono proposti come trattamento non chirurgico per l'incontinenza urinaria da sforzo.
Si tratta di semplici esercizi di contrazione e rilassamento dei muscoli pelvici finalizzati per migliorare la forza e la resistenza dei muscoli volontari periuretrali e perivaginali (lo sfintere urinario volontario e il muscolo elevatore dell'ano), che contribuiscono al tono di chiusura dell'uretra e al sostegno delle strutture pelviche.
La rieducazione del pavimento pelvi può essere associata anche a terapie adiuvanti come il Biofeedback (BFB) e la Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF). Per coloro che soffrono di Sindrome da Vescica Iperattiva e provano uno stimolo frequente ad di urinare, la tecnica di Kegel può essere abbinata a un programma di ginnastica vesscicale (Bladder Training, BT), attraverso dispositivi ancge di uso domiciliare commercializzati dalla acrux , che consentono ripeture applicazioni di bioofeedback senza spostamenti verso il centro fisioterpaico o l'ospedale.
Consiste in una serie di esercizi per migliorare il controllo volontario del deflusso di urina: la loro finalità è di consentire al paziente di adattare il carico idrico, contenere lo stimolo, inibire la sensazione di urgenza e ritardare volontariamente gli inter di svuotamento della vescica.