Definizione di iperplasia prostatica

Le malattie della prostata > Iperplasia prostatica benigna

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" ..L'indagine su una malattia inizia dalla perfetta conoscenza di essa.. "
LA VISITA UROLOGICA INTERATTIVA

Iniziamo a far luce sull'ingrossamento della prostata.
Attualmente si riconoscono 3 condizionii:
[image:image-1] l'ipertrofia prostatica benigna (BPE, Benign Prostatic Enlargement), cioè l'aumento volumetrico della ghiandola così come si può apprezzare all'esplorazione rettale o misurare con l'ecografia,
[image:image-4] l'ostruzione prostatica (BPO, Benign Prostatic Obstruction), che è una diagnosi urodinamica di ostruzione cervico-uretrale legata all'ipertrofia prostatica,
[image:image-5] l'iperplasia prostatica (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) che è una diagnosi istologica conseguente, solitamente, a una procedura bioptica o chirurgica.

L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è dovuta a un'iperplasia sia della componente epiteliale sia di quella stromale della ghiandola stessa. Essa prende origine a livello della zona di transizione e della zona preprostatica, nella regione periuretrale, dove è localizzata la componente ghiandolare. Come per le altre ghiandole il trofismo e l'omeostasi della prostata dipendono da uno stato ormonale ottimale il cui equilibrio viene meno con l'aumentare dell'età; perciò una distinzione tra senescenza della prostata e malattia è alquanto ardua, al punto che molti autori considerano l'iperplasia nodulare un vero e proprio fenomeno fisiologico.
Studi morfologici, infatti, indicano che un aumento di volume della zona di transizione si ha già dopo i 40 anni e che le modificazioni istologiche dell'iperplasia non si riscontrano in più del 50% dei soggetti dopo i 50 anni e nel 100% dopo i 90. Le modificazioni istologiche dell'iperplasia consistono in un'iperplasia caratteristica "nodulare" delle componenti ghiandolare e stromale (fibrosa e muscolare che giustificano il termine di iperplasia fibro-adeno-leiomiomatosa. Sebbene l'interessamento delle tre componenti sia contemporaneo, una di esse può essere prevalente dando così origine a varie combinazioni istologiche, il cui valore pratico è di poco conto.
Non sono completamente note, a tutt'oggi, né le cause né la patogenesi della nodulare.

Alcuni autori ritengono inoltre che, come tutti i tessuti autorinnovantesi, la prostata debba possedere una popolazione di cellule staminali con equilibrio tra cellule proliferanti ed eliminate, senza un'ipercrescita né un'involuzione. Il numero di cellule staminali sarebbe deciso dai livelli di testosterone (T) nelle prime fasi della vita; tali cellule sono T-indipendenti per il loro mantenimento, ma incapaci di differenziarsi senza T. La castrazione dell'adulto infatti porta all'involuzione prostatica ma, anche dopo anni, la somministrazione di testosterone ripristina il volume prostatico dimostrando la persistenza delle cellule staminali anche in assenza di T.
L'IPB può essere considerata una malattia da aumentato numero di cellule staminali magari dovuta all'influenza ormonale sulle varie età? Contro questa considerazione dobbiamo tener presente lo scarso numero di mitosi, la sintesi di DNA non aumentata e i fattori di crescita non particolarmente rappresentati. È quindi più probabile che la causa dell'IPB stia nella rimozione di un sistema controllore della programmazione della differenziazione cellulare. Pertanto l'IPB andrebbe letta come malattia da regolazione delle cellule staminali che sarebbero in grado di differenziarsi in amplificanti, con diminuzione dell'eliminazione, quindi con ac e conseguente iperplasia.
Tutte le teorie patogenetiche analizzate presentano degli aspetti lacunosi e singolarmente non sono in grado di rispondere appieno al quesito eziopatoge dell'IBP, che può trovare risposte dall'insieme delle diverse conoscenze.
Attualmente esistono comunque i presupposti per una futura, più adeguata comprensione dei processi eziopatogenetici dell'IPB. Questi, a loro volta, rappresentano l'inevitabile punto di partenza per l'eventuale allestimento di presidi farmaceutici curativi, o meglio ancora preventivi, di questa patologia estremamente diffusa.
Per decenni la sintomatologia minzionale associata all'iperplasia prostatica è stata definita con il termine "prostatismo" che identificava inoltre due diversi gruppi di sintomi: quelli di tipo ostruttivo e quelli di tipo irritativo, lasciando sottindendere un nesso causale tra ostruzione da una parte e infiammazione/irritazione dall'altra e sintomatologia. Tale terminologia negli anni si è dimostrata non idonea, in quanto diversi studi hanno evidenziato come i sintomi delle basse vie urinarie non sono specifici del sesso maschile e non correlano né con la presenza di un'ipertrofia prostatica né tantomeno di un'ostruzione cervico-prostatica [81°1.
A conferma di ciò, diversi studi epidemiologici sulla popolazione e sui pazienti hanno dimostrato una prevalenza dei LUTS perfettamente sovrapponibile tra i due sessi. A dire il vero, questo non significa che l'eziologica di uno stesso sintomo nell'uomo e nella donna sia necessariamente identica. D'altro canto, il fatto che almeno nell'uomo alcuni LUTS siano causati dall'ipertrofia prostatica è dimostrato dalla seguente condizione: la disostruzione prostatica migliora in maniera signifi la sintomatologia. Un elemento forse da considerare, e fino ad ora spesso taciuto, è che la sintomatologia residua alla chirurgia prostatica non è forse da at a un insuccesso dell'intervento ma al fatto che parte della sintomatolo riconosce un'eziologia diversa dall'ipertrofia prostatica o dall'ostruzione che da questa può derivare.
Diversi studi hanno infatti rilevato come solo il 25-50% dei pazienti affetti da IPB riferisce disturbi minzionali e che solo il 50% dei pazienti con disturbi min presenta un'ostruzione cervico-prostatica evidenziata a uno studio urodi Per tale motivo la Consultazione Internazionale sulla IPB nel 1995 ha introdotto la definizione dei LUTS con lo scopo di separare i disturbi minzionali da uno specifico organo come sede d'origine e da una singola condizione come agente causale ["].
I LUTS devono essere considerati come un indicatore soggettivo di una ma come percepito dal paziente o dalla partner, tale da indurlo a ricercare as sanitaria; in generale i LUTS non permettono di eseguire diagnosi certa ma possono indicare la presenza di alterazioni patologiche che non riguardano di l'apparato urinario. I LUTS rappresentano un insieme di sintomi non organo-specifici, legati all'età ma non al sesso, e vengono classificati come disturbi da riempimento, da svuotamento e post-minzionali (tabella I).

Tabella I. LUTS.
Tabella I. LUTS.
Fase di riempimento Fase di svuotamento Post-minzionali

Aumento della frequenza diurna Urgenza minzionale Incontinenza urinaria da urgenza Nicturia
Dolore vescicale/uretrale Esitazione minzionale Riduzione del Mitto intermittente Uso del torchio addominale Disuria
Sgocciolamento terminale Sgocciolamento post-minzionale Svuotamento incompleto

Studi epidemiologici condotti in diverse popolazioni e aree geografiche hanno evidenziato come i LUTS siano frequenti in entrambi i sessi, sebbene la distribu dei diversi sintomi possa variare, con una prevalenza che aumenta in base all'età [4. 9]. Nel Boston Area Community Health Survey (BACH) [ i 2], una prevalenza dello AUA-S1 Score 8 si è riscontrata nel 18,7% della popolazione maschile e nel I 8,6% di quella femminile. Anche lo studio EPIC [q ha recentemente confer come la prevalenza dei LUTS sia simile nei due sessi tanto che il 62,5% degli uomini e il 66,6% delle donne riferiscono almeno un disturbo minzionale. I disturbi da riempimento sono lievemente meno frequenti negli uomini rispetto alle donne (5 I ,3% vs 59,2%), mentre il contrario si osserva per i disturbi da svuo (25,7% negli uomini vs 19,5% nelle donne).
La nicturia rappresenta il sintomo da riempimento più comune: il 48,6% degli uomini e il 54,5% delle donne riferiscono almeno un episodio per notte, mentre il 20,9% degli uomini e il 24% delle donne ne riferiscono due. Lo sgocciolamento terminale rappresenta il disturbo da svuotamento più frequente negli uomini (14,2% vs 9,1% delle donne). La prevalenza dei disturbi post-minzionali è risultata simile nei due sessi e rispettivamente del 16,9% negli uomini e del 14,2% nelle donne. Lo studio BACH ha ulteriormente confermato che la prevalenza dei LUTS è identica negli uomini e nelle donne e che aumenta con l'età passando da I 0,5% nella quarta decade di vita a 26,5% nella settima decade.
Un'altra importante caratteristica dei disturbi minzionali è che essi spesso non si presentano in modo singolo ma come un raggruppamento di sintomi che va sotto il termine anglosassone di cluster [8.1q. In particolare negli uomini con LUTS il I 2,1% riferisce la presenza di soli sintomi da svuotamento, il I 0,3% sia di sintomi da svuotamento che da riempimento e un ulteriore 24,3% riporta la presenza di tutte e tre le componenti dei LUTS (sintomi da riempimento, da svuotamento e post-minzionali) (figura I).
Diversi studi epidemiologici hanno inoltre evidenziato come la presenza dei LUTS si associ in entrambi i sessi a diverse malattie croniche — come artrite, asma, depressione, malattie cardiovascolari, sindrome del colon irritabile, disturbi del sonno e diabete — ma non si ha certezza 4] se i LUTS siano la causa o l'effetto o se semplicemente ne condividano alcuni momenti eziopatogenetici. Recente è stato dimostrato come pazienti affetti da diabete di tipo 2 presentino un maggiore rischio di ipertrofia prostatica e un rischio I O volte maggiore di svilLUTS, malattie cardiovascolari e disturbi della sfera sessuale.Tuttavia ulteriori ri sono necessarie per chiarire il reale ruolo della sindrome metabolica e delle sue diverse componenti nella fisiopatologia dei LUTS. È evidente come que presentino un'origine multifattoriale e che altre ipotesi patogenetiche di tipoup LUTS. È stato inoltre da poco ipotizzato che la presenza di una sindrome metabolica, caratterizzata da ipertensione arteriosa, obesità centrale, intolleranza glucidica e dislipidemia, possa rappresentare il possibile anello di congiunzione tra metabolico, neurologico, cardiologico e ormonale, oltre all'iperplasia prostatica benigna e all'ostruzione cervico-prostatica, debbano essere considerate e ricer (figura 2).
4.2.1. Disturbi da riempimento
Sebbene i disturbi da riempimento siano meno frequenti nel sesso maschile, essi rappresentano i disturbi minzionali che maggiormente interferiscono con le attività quotidiane dei pazienti e con notevole impatto negativo sulla qualità di vita. L'aumentata frequenza e l'urgenza minzionale associata o meno a incontinenza da urgenza rappresentano importanti cause di disagio e depressione; la presenza di nicturia, inoltre, determinando un'alterazione del sonno, può indurre stanchezza e irritabilità durante il giorno.
I disturbi minzionali da riempimento rappresentano prevalentemente una ma dell'iperattività vescicale (cfr. cap. 10). Altre ipotesi e teorie patoge sono di seguito descritte P' 1416].

Frequenza minzionale
Un'aumentata frequenza minzionale può riscontrarsi in tre diverse condizioni:

lazione a un aumentato introito di liquidi con conseguente incremento della diuresi. Tale condizione può verificarsi in caso di una polidipsia psicogena (diuresi osmotica) o di un'aumentata produzione di ormone antidiuretico (diabete insipido);
pazienti con ridotto volume minzionale. In questo gruppo di pazienti, la caà vescicale, valutata in anestesia generale o periferica, risulta nella norma ma i volumi minzionali sono inferiori ai 300 cc. Le principali cause associate a questa condizione sono da riferirsi a:

presenza di iperattività detrusoriale;

aumentato residuo post-minzionale da difficoltà nello svuotamento vesci
aumentata sensibilità propriocettiva su base non infiammatoria (neoplasia vescicale);

infiammazione/infezione vescicale;

paura di ritenzione urinaria acuta (nei pazienti anziani che riferiscono esi minzionale la paura di distendere troppo la vescica si traduce con un'aumentata frequenza minzionale);
paura di incontinenza urinaria (nei pazienti con incontinenza urinaria o ipeà detrusoriale che riferiscono un peggioramento di tale sintomato all'aumentare del volume minzionale);

origine psicogena;

presenza di iperattività detrusoriale;

aumentato residuo post-minzionale da difficoltà nello svuotamento vesci
aumentata sensibilità propriocettiva su base non infiammatoria (neoplasia vescicale);

infiammazione/infezione vescicale;

origine psicogena;

riduzione della capacità vescicale. In questo gruppo di pazienti, la capacità ve è ridotta anche in anestesia generale o periferica e determina una con riduzione dei volumi minzionali.Tale condizione si associa a fibrosi vescicale, cistite non batterica, cistite attinica, precedente chirurgia vescicale.
Urgenza, incontinenza da urgenza
L'urgenza minzionale rappresenta il sintomo principale dell'iperattività detru con cui ne condivide l'eziopatologia. Definita come un improvviso desiderio di mingere che è difficile da posporre, l'urgenza minzionale è considerata il sin guida della frequenza minzionale, della nicturia non associata a poliuria e del da urgenza (figura 3). La difficoltà nel poter differire la minzione in presenza di urgenza influenza il volume minzionale (solitamente ridotto), la vaà dell'intervallo di tempo tra due minzioni e l'insorgenza di un'incontinenza urinaria da urgenza. La possibilità o meno di posporre la minzione in presenza di urgenza dipende owiamente anche dalla disponibilità di un bagno, dall'attività svolta e dal livello di attenzione in quello specifico istante. L'insorgenza di inconNicturia
La nicturia, definita come la necessità di svegliarsi durante la notte una o più volte per urinare, è un sintomo frequente nella popolazione anziana. La sua inci aumenta con l'età: variando dal 10% nella popolazione generale al 30-60% nella quinta decade di vita, al 55% nella sesta sino al 70-9 I % nei pazienti di età su agli 80 anni. La nicturia rappresenta inoltre una delle principali condizioni responsabili di un peggioramento della qualità del sonno misurato come numero di ore di sonno non disturbato e con notevole impatto sulla qualità di vita sia del paziente che del coniuge. La nicturia aumenta del 16% il rischio di fratture da caduta e il numero di episodi di nicturia/notte sono associati a un rischio au di mortalità generica. Tale disturbo riconosce un'eziopatogenesi multi-fattoriale. In particolare, si associa ad alterazioni del ritmo sonno/veglia (anche se in questo caso non è propriamente nicturia in quanto il paziente si sveglia per mo diversi dal bisogno di urinare), a una poliuria notturna e a molte delle condi alla base di un'aumentata frequenza minzionale diurna.
Sebbene le persone anziane passino molte ore a letto, il tempo totale di sonno e la sua qualità tendono a ridursi con l'età. Gli anziani si svegliano frequentemente di notte e presentano una maggiore difficoltà a riaddormentarsi. La presenza di apnea notturna, più frequente nei pazienti sovrappeso, si associa ulteriormente alla nicturia ma è anche considerata causa possibile di poliuria notturna.

del volume minzionale nelle 24 ore nell'anziano. La mancata necessità di inter il sonno per urinare è dovuta a un'appropriata increzione di ormone an durante il riposo che garantisce una ridotta produzione di urine. Il volume urinario notturno sembra aumentare con l'età; ma può essere anche se a un aumentato riassorbimento dei liquidi, favorito dalla posizione su da parte del compartimento extracellulare, nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio o insufficienza venosa profonda. La poliuria notturna può es anche associata a un'alterazione (riduzione) di produzione dell'ormone an durante la notte.
Dolore vescicale o uretrale
La comparsa di dolore vescicale o uretrale può essere secondaria a diverse condizioni patologiche come infiammazione, infezione, neoplasia della vescica, ci interstiziale, sindrome del dolore pelvico cronico, prostatite acuta/cronica. Non si associa a una concomitante ipertrofia prostatica o a ostruzione cervico (BOO). Una neoplasia della prostata, se in fase avanzata, può invadere la base della vescica con una concomitante infiltrazione/irritazione delle termina nervose pelviche.
4.2.2. Disturbi da svuotamento
I disturbi minzionali da svuotamento, un tempo definiti come disturbi di tipo ostruttivo, descrivono sintomi riferiti dal paziente nel corso della minzione.Tutta essi possono essere legati sia a una condizione di ostruzione cervico-uretrale che a una riduzione della contrattilità detrusoriale o, spesso, a una sovrapposizione di entrambe (tabella 2). Non esiste, comunque, una correlazione importante tra sintomi ostruttivi e ostruzione cervico-uretrale allo studio pressione/flusso. Nella maggior parte dei casi la presenza di disturbi da svuotamento non può essere cor a un solo meccanismo patogenetico o a un unico quadro urodinamico [1].
La presenza di un'ostruzione cervico-uretrale secondaria a ipertrofia prosta determina l'insorgenza di LUTS in base a due processi definiti come una com statica e una componente dinamica dell'ostruzione [1 1. 17]. La componente statica è rappresentata da un aumento volumetrico della prostata dovuto all'età e alla proliferazione nodulare prostatica con un rapporto componente stro che passa da 2:1 a 5: I . La componente dinamica è legata a un au tono simpatico delle fibrocelulle muscolari lisce della prostata ed è alla base della terapia farmacologia dei LUTS con farmaci alfa-litici.

Cause di ostruzione cervico-uretrale
Uretra anteriore:
- stenosi del meato uretrale
stenosi dell'uretra peno-bulbare
Uretra posteriore:
valvole dell'uretra (neonati)
ipertrofia prostatica
cancro della prostata
stenosi/sclerosi del collo vescicale
Cause di ipocontrattilità detrusoriale
Idiopatiche
Ostruzione cervico-uretrale
Neuropatia periferica: - diabete
alcolismo
uremia
Farmaci:
- azione anticolinergica: fenossitiazina, ansiolitici
azione alfa-adrenergica: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina

Nel tentativo di superare la presenza di un'ostruzione al flusso urinario, la ve va incontro a progressiva ipertrofia e iperplasia delle fibrocellule muscolari lisce, a una collagenosi degli spazi intercellulari con un conseguente aumento della massa vescicale, a una riduzione del flusso minzionale, a una ridotta compliance ve e a un aumentato residuo post-minzionale. L'aumento della massa vesci rappresenta inizialmente un meccanismo di compenso che permette di garantire un'adeguata contrattilità detrusoriale con un completo svuotamento vescicale per un periodo di tempo che è tuttora non definibile. Tuttavia, in caso di persistenza dell'ostruzione, la vescica progressivamente si scom con una riduzione della sua capacità contrattile (ipocontrattilità detruso e una riduzione dei volumi minzionali. La conseguenza finale è un progressivo aumento del residuo post-minzionale e delle complicanze a esso legate come in urinarie, calcolosi vescicale, ritenzione cronica di urine e insufficienza renale (figura 4).
Studi su modelli animali sperimentali di ostruzione cervico-uretrale hanno evi come il passaggio da una fase di compenso a una di scompenso detru è determinato da un danno della perfusione ematica che si osserva nella vescica ipertrofica e che causa una riduzione nella capacità contrattile del detru La risoluzione dell'ostruzione può portare a una completa remissione della funzione detrusoriale se la disostruzione avviene nella fase di compenso, altri si osserverà solo un parziale recupero della sua funzione. È evidente come i disturbi da svuotamento possono essere in relazione a diversi momenti della sto naturale dell'ostruzione cervico-uretrale e legati sia alla fase di ostruzione con compenso detrusoriale che alla fase di scompenso con conseguente ipocontratà detrusoriale [17-20).
I sintomi di svuotamento possono inoltre riscontrarsi in pazienti con ridotta capacità vescicale, condizione che spesso si associa a disturbi da riempimento, che presentano anche un ridotto volume minzionale. In presenza di un'iperattià detrusoriale, la soppressione di una contrazione non inibita può generare di da svuotamento per l'impossibilità di generare un'adeguata contrazione volontaria per svuotare la vescica [1. 17].

. LUTS/IPB/BPO: cascata delle complicanzedelle complicanze.
Aumento della massa
vescicale
Ipocontrattilità
detrusoriale
I

Aumento del residuo post-minzionale
i
Ritenzione urinaria acuta

Ritenzione
cronica

Infezione delle vie
urinarie Calcolosi vescicale Chirurgia Insufficienza renale
cronica

I LUTS sono frequenti soprattutto nella popolazione anziana e in entrambi i sessi. Gli studi epi non dimostrano in realtà un'associazione tra IPB e LUTS, ma sugge semplicemente come la prevalenza e l'incidenza dei due abbiano un andamento simile nel maschio adulto. I dati clinici dimostrano poi come i LUTS presentano un'origine multifattoriale in cui il riscontro di ipertrofia o di ostru prostatica è relativamente frequente, ma molte altre diverse condizioni pos determinare la sintomatologia o associarsi all'ipertrofia prostatica. I LUTS rimangono per noi un grande iceberg del quale conosciamo solo una piccola parte. L'impiego di una corretta terminologia nell'inquadramento diagnostico dei pazienti affetti da LUTS rimane di fondamentale importanza per una corretta ge che ne identifichi le possibili cause e ne determini l'eventuale terapia.