Capire il vostro esame istologico
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Disclaimer
" ..L'indagine su una malattia inizia dalla perfetta conoscenza di essa.. "
LA VISITA UROLOGICA INTERATTIVA
L'esame istologico è l'osservazione al microscopio ottico di un campione di tessuto corporeo prelevato con biopsia o asportazione chirurgica o autopsia quando si sospetta che in quel tessuto si possa essere sviluppato un tumore o una qualsiasi altra malattia. Il tessuto prelevato viene studiato dall'anatomopatologo che esamina il vetrino su cui è stato preparato il materiale prelevato , per verificare le caratteristiche delle cellule. La sua risposta ci dirà se le cellule sono tumorali, benigne o maligne, e in quest'ultimo caso stabilisce sia il loro tipo istologico in base a classificazioni standard sia il grado di aggressività della malattia, i cui criteri variano da tumore a tumore. il cosidetto GRADING
IL RISULTATO DELL'ESAME ISTOLOGICO HA ASPETTI IMPORTANTI PER LA DIAGNOSI , LA TERAPIA, LA PROGNOSI DEL SOGGETTO.
Ciò significa che questo deve essere il piu' corretto possibile. Parecchi pazienti , di fronte ad un esame istologico positivo , richiedono "lettura di verifica " da altro specialista , essendo la lettura stessa del vetrino , nonostante la aderenza ai canoni di protocollo, operatore dipendente, e quindi influenzata dalla esperienza di chi prepara il vetrino , lo colora, e da chi lo vede. Senza contare la esperienza di chi lo preleva. (Anche questo è un aspetto molto delicato di questo tipo di esame: se non si prendono i punti giusti dove effettuare il prelievo effettuare il prelievo e se il tumore è piccolo, per esempio, è possibile mancare il bersaglio e avere un risultato falsamente rassicurante.)
ESEMPI
DI
REFERTAZIONE
Nel momento in cui ci sono sospetti clinici di malattia della prostata (innalzamento stabile del psa, velocità aumentata di crescita del psa nell'anno , sospetto nodulo alla esplorazione rettale), lo specialista urologo richiede la BIOPSIA PROSTATICA.
La biopsia prostatica è il prelievo di tessuto prostatico dalla prostata.
BIOPSIA PROSTATICA
Linee Guida
Compito dell'urologo nella biopsia prostatica è quello di fornire materiale adeguato per la osservazione all'anatomo patologo. Al di la del numero dei prelievi , questi devono essere di fattura tale da poter essere processati, specie quando questi provengono dall'apice della prostata: Una ottimale tecnica di processazione della biopsia aumenta la quantità di tessuto che può essere esaminato dal patologo: un aumento della quantità e qualità del tessuto bioptico può incrementare la sensibilità della diagnosi di neoplasia.
Si identifica nella misura di 1 cm , in genere, la lunghezza di un frustolo prostatico. Ogni campione prelevato deve essere inviato singolarmente si che il patologo possa riportare nel referto indicazioni riguardo la SEDE e la LATERALITà della neoplasia , poiche da questi dati dipende la stadiazione e le future scelte dell'urologo sul paziente ....(del tipo ..lasciare la prostata o toglierla..).
L'invio dei campioni deve essere a metodo Sandwich , che evita la distorsione dei tessuti quando immersi liberi nella formalina del contenitore. la seguenza è questa : l'urologo distende il contenuto del prelievo su una spugnetta in materiale acrilico, imbevuta di soluzione fisiologica, gia inserita in una cassetta di inclusione. ricopre , dopo averlo depositato il contenuto della biopsia , lo ricopre con un'altra spugnetta e chiude il coperchio. Il cilindro di tessuto asportato rimane bloccato e disteso su un unico piano.
Il pezzo cosi raccolto , arriva nelle mani dell'ANATOMO PATOLOGO.
L'analisi istologica individua nel campione la presenza o assenza di neoplasia; se questa è presente ne definisce il grado, cioe il GRADING , ovvero LA GRAVITA' DEL TUMORE
I tipi di neoplasia che si sviluppano nella prostata possono esseri diversi:
• Adenocarcinoma tipo acinare
• Carcinoma duttale (endometrioide)
• Carcinoma mucinoso (colloide)
• Carcinoma a cellule con castone
• Carcinoma squamoso ed adenosquamoso
• Carcinoma basaloide ed adenoide cistico
• Carcinoma a cellule transizionali*
• Carcinoma sarcomatoide (carcinosarcoma)
• Carcinoma neuroendocrino
• Carcinoma indifferenziato non a piccole cellule
Tutti questi tumori avranno grading diversi
CHE COSA E' IL GRADING ?
CHE COSA SIGNIFICA IL GRADING ?
grading significa esprimere in numeri la gravità della vostra malattia
Grading (G) e Gleason Score
Il Grading esprime il grado di differenziazione delle cellule tumorali e riflette l'aggressività biologica delle neoplasie. Oggi si usa il Grading istopatologico secondo Gleason.
Il sistema di Gleason è considerato il sistema di riferimento internazionale per la valutazione del grading dei tumori della prostata perché considera l'eterogeneità intrinseca di questa neoplasia e fornisce importanti informazioni sulla prognosi .
Si basa sulla valutazione delle caratteristiche architetturali della neoplasia e in particolare sulla sua capacità di formare ghiandole e sulla sua maggiore o minore propensione a
infiltrare il parenchima circostante. Vengono riconosciuti cinque diversi pattern:
Spieghiamolo in termini capibili ai pazienti.
L'anatomo patologo osserva il tessuto prelevato dalla vostra prostata. Prende il vetrino preparato , lo mette sotto il microscopio e va a cercare il tumore . Una volta che lo ha visto ne individua le due aree piu' rappresentate e su queste ci si concentra esprimendo un giudizio sulla gravita del tumore con dei numeri (quelli che voi vedete citati nel vostro referto: 3+3, 3+4, 4+3,4+4, 4+5, 5+5).
Ma cosa significano questi numeri ?
Gleason 1
Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente ravvicinate, uniformi, singole e separate l'una dall'altra.
Gleason 2
Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventuale minima estensione delle ghiandole neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico non-neoplastico.
Gleason 3
Tumore che infiltra il tessuto prostatico non-tumorale; le ghiandole presentano notevole variabilità di forma e dimensione.
Gleason 4
Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere presenti ghiandole cribriformi con bordi irregolari.
Gleason 5
Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma è composto da cordoni solidi o da singole cellule.
Si individuano le aree piu' estese di tumore nel campione in esame.
Viene dapprima assegnato un punteggio (primary pattern) da 1 (per le aree meglio differenziate) a 5 (per le aree meno differenziate) alle diverse aree della neoplasia in esame.
In un secondo tempo si sommano i punteggi sempre riferiti alle due aree piu' rappresentative.
Si ottiene cosí il punteggio (score o sum) finale.
Il suo range è da 2 (1 + 1) a 10 (5 + 5).
Il nostro anatomo patologo , individua due zone nel vetrino dove il tumore è maggiormente rappresentato.
Analizza l'area 1
.....il tumore è composto da cellule molto vicine a quelle delle ghiandole normali . Sono uniformi (cioè sono disposte ancora con regolarità come lo sono nelle ghiandole normali). Cioè sono POCO DIFFERENZIATE.
Esprime questo disordine con un numero da 1 a 10 . I questo caso 1
L'anatomo patologo poi
Analizza la area 2
... anche qui le cellule non sono normali, ma hanno una disposizione che ci consente di riconoscere le strutture ghiandolari iniziali .
Esprime in una scala da 1 a 10 questo disordine e scrive 2
In questo tumore il punteggio di Gleason sara:
2 + 2
Ma si potrebbe avere
1 + 2 .......
2 + 1 .......
2 + 3 .......
3 + 3 .......
3 + 4 .......
4 + 3 .......
4 + 4 .......
4 + 5 .......
5 + 4
5 + 5
PIU' E' ALTO
PIU' LA MALATTIA E' GRAVE
TUMORE SDIFFERENZIATO NEL QUALE NON SI RICONOSCE PIU' LA STRUTTURA DI PARTENZA
Alcune considerazioni conclusive.
Per quanto riguarda l'utilizzo del sistema di Gleason, vanno fatte le seguenti considerazioni, soprattutto per le biopsie.
É raro osservare uno score 2-4 nelle biopsie. In genere tumori con questo score sono presenti nella zona di transizione e sono campionati con la TURP.
In biopsie con tumore di dimensioni inferiori al 5% della biopsia stessa, lo score finale si ottiene raddoppiando il valore del pattern osservato. Se è presente solo un pattern 3, per esempio, lo score attribuito è 3+3=6.
Nei casi in cui lo score è uguale a 7, vanno specificate le due componenti, cioè 3+4 oppure 4+3. É stato osservato che i tumori con score 4+3=7 hanno un comportamento
più aggressivo di quelli con 3+4=7.
Nei casi di eterogeneità tra i diversi prelievi, a ciascuno di essi deve essere assegnato un distinto score. Infatti, nei pazienti con score 4 + 4 = 8 presente in un prelievo e con pattern 3 negli altri è probabile che il comportamento tumorale corrisponda a quello di una neoplasia di alto grado (4+4=8) piuttosto che ad una neoplasia score 4+3=7.
In una minoranza di casi, il tumore mostra anche un pattern terziario, in aggiunta a quello primario e secondario. In questi tumori è stato visto che un pattern terziario ad alto grado ha un valore prognostico.
Il sistema di Gleason non va utilizzato, in quanto inaffidabile, nei Pazienti che sono stati sottoposti a trattamento ormonale neoadiuvante; in questi casi deve essere fatto riferimento al Gleason bioptico pre-ormonoterapia.
A QUESTO PUNTO SE NON AVETE CAPITO O SE AVETE BISOGNO DI CHIARIFICAZIONI NON ESITATE A CONTATTARCI. VI CHIARIREMO OGNI DUBBIO.
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Siete stati sottoposti a biopsia prostatica.
I vostri frustoli sono stati mandati ad analizzare
Quali possibili risposte ?
1
Presenza di prostatico benigno, rilevando la presenza di infiammazione acuta o infiammazione cronica se prominente.
INFIAMMAZIONE
Và segnalata quando è di entità rilevante o quando inte o giunge in contatto con l'epitelio ghiandolare prostatico, tale osservazione può rappresentare una alterazione dello stra basale epitelio/stroma e potrebbe giustificare un aumento dei valori di PSA sferico. Includere la presenza di infiammazione: descrivere se inte l'epitelio, la qualità (acuta, cronica, granulomatosa), il grado (lieve, moderata, intensa), l'estensione (focale o diffusa).
TESSUTI MOLLI PERIPROSTATICI
Indicare nel referto la presenza/assenza di tessuti molli periprostatici anche se liberi da infiltrazione tumorale (tessuto adiposo, tessuto muscolare liscio o striato, mucosa uretrale, vescicole seminali,...)
2
3
4
5
Altro
La biopsia può essere richiesta anche dopo prostatectomia radicale , radioterapia, deprivazione androgenica o trattamenti mini-invasivi (crioablazione, HIFU, Brachiterapia) in caso di nuovo innalzamento del psa.
In questi casi è raccomandato descrivere la presenza di :
1.tessuto vitale sano residuo al trattamento,
2.tessuto vitale neoplastico residuo al trattamento,
3.tessuto necrotico, fibrosi o stroma,
4.effetti regressivi indotti da terapia medica o da radiazioni su tessuto sano e neoplasia con eventuale valutazione presuntiva di risposta a terapia (nulla, scarsa, media, buona),
Quali altre informazioni avremo dalla biopsia prostatica?
IL GRADING
Grado istologico secondo il punteggio di Gleason
PARAMETRI QUANTIFICATIVI DEL TUMORE NELLA BIOPSIA
(percentuale di ciascun frammen occupato dal tumore e mm di ciascun frammento)
Percentuale della biopsia occupata dalla neoplasia ; alternativamente o in aggiunta può essere indicata la questo a lunghezza in mm del tumore/mm del tessuto analizzato.
Biopsia con maggior percentuale di cancro .
Numero biopsie positive/numero totale biopsie (IL DATO è IMPORTANTE PER DECIDERE SE NON SPARIG OPPURE NERVE SPARING)
Percentuale totale di cancro .
Percentuale di tessuto con tumore di alto grado con Gleason di pattern 4/5 .
Nota: qualora la neoplasia venga evidenziata solo in un microfocolaio, unico e di minime dimensioni, è consigliabile, (se possibile in base alle caratteristiche del centro di anatomia patologica) che il report con la diagnosi di "adenocarcima prostatico microfocale" sia stilato dopo consultazione intra-dipartimentale. Anche se ciò dovrebbe essere generalmente valido per qualsiasi situazione almeno in questi casi il patologo dovrebbe avere la libertà e gli opportuni strumenti amministrativi per richiedere, quando lo ritenga opportuno, eventuale consultazione extra-dipartimentale prima di formulare questa diagnosi.
PARAMETRI QUALITATIVI DEL TUMORE NELLA BIOPSIA
Capsula prostatica: quando è presente la capsula prostatica dire se è superata
Tessuto adiposo periprostatico: quando sono presenti tessuti molli periprostatici dire se sono infiltrati
Vescicole seminali: indicare se la neoplasia infiltra le vescicole seminali
Estremità inchiostrata: indicare se la neoplasia raggiunge l'estremità inchiostrata (prossimale o rettale)
Infiltrazione perineurale: indicare la presenza di infiltrazione perineurale
Siete stati sottoposti a prostatectomia radicale .
La vostra prostata è stata mandata ad analizzare assieme alle vescicole seminali ed ai linfonodi.
Quali possibili risposte ?
Da esse dipenderanno la stadiazione patologica (TNM ) della malattia ed i conseguenti trattamenti (medici o chirurgici)
In caso di prostatectomia radicale la valutazione della prostata in mano adesso non piu' all'urologo , ma all'anatomo patologo , fornirà tre principali indicazioni su:
1. Stadio patologico della malattia espresso dal TNM (acronimo di Tumor, Node, Metastasi ), quindi osservazione della localizzazione della malattia all'interno della prostata e suoi eventuali sconfinamenti.
2. Su margini chirurgici
3. Su Gleason score piu' accurato poichè basato sullo studio di maggiore quantità di tessuto prostatico.
La refertazione
Quando vi consegneranno l'esame istologico, nel foglio ci saranno informazioni del tipo:
1. Descrizione del pezzo operatorio
2. Estensione extraprostatica della neoplasia
3. Infiiltrazione delle vescicole seminali
4. Stato dei margini di resezione
5. Score di Gleason
6. Volume tumorale
7. Invasione vascolare
8. Invasione perineurale
9. Linfonodi otturaci ed iliaci.
10. TNM
1. Descrizione del pezzo operatorio
L'anatomo patologo prendera il peso e le dimensioni della vostra prostata.
Poi la colorerà con inchiostro di china per la valutazione dello stato dei margini.
poi "fisserà" l'organo tenendolo immerso per 24 ore in formalina.
2. Estensione extraprostatica
E' rappresentata dalla presenza di neoplasia oltre i confini della prostata, nei tessuti molli circostanti.Il termine comprende quei comportamenti del tumori una volta indicati come invasione , perforazione, penetrazione capsula prostatica.
Nel sistema pTNM è la condizione identificata come pT3a.
Attualmente si considera anche estensione extraprostatica la infiltrazione neoplastica perineurale nei grandi fasci nervosi extraprostatici.
pT3a
3. Infiltrazione delle vescicole seminali
La neoplasia interessa le vescichette seminali attraverso una prima fase di estensione extraprostatica poi dall'esterno infiltra le vescichette seminali oppure la infiltrazione inizia dai dotti eiaculatori
Se la neoplasia interessa lo spessore della parete muscolare delle vescichette seminali .
Nel sistema pTNM , che prende in considerazione solo la parte esterna delle vescichette seminali e non i dotti che sono all'interno (parte intraprostatica delle vescichette), si identifica tale situazione con lo stadio pT3b
pT3b