La diagnosi della ipertrofia prostatica
L'esame obiettivo nel paziente prostatico è quindi un esame breve, semplice ma indispensabile, che costituisce un elemento irrinunciabile (anche dal punto di vista medico-legale) per stabilire un contatto fisico con il paziente che è parte di quel rapporto umano, psicologico e terapeutico la cui importanza non sarà mai sottolineata abbastanza.
ESAME OBIETTIVO
[image:image-1]Nell'era della medicina virtuale, l'esame obiettivo generale rimane un elemento irrinunciabile nella valutazione del paziente con sintomi delle basse vie urinarie. Ancor prima di visitare il paziente l'osservazione può essere di grande aiuto; il sovrappeso è infatti uno dei quattro elementi della sindrome metabolica il cui sospetto impone un approfondimento diagnostico cardiovascolare (ipertensione) e metabolico (intolleranza glucidica, dislipidemia).
Altrettanto informativo può essere ascoltare e osservare il paziente la cui lieve disartria o la presenza di tremori può suggerire una diagnosi di Parkinson o di altre patologie neurologiche occulte. Anche la deambulazione è importante poiché sia il morbo di Parkinson che la sclerosi multipla e la malattia del motoneurone possono renderla difettosa.
L'esame obiettivo generale consiste nell'esame dell'addome e dei genitali esterni.
Esame addome
A livello addominale, la presenza di un globo vescicale è il segno tipico della ritenzione urinaria.Tale segno può essere percepito più o meno facilmente a seconda dell'indice di massa corporea (facile nei soggetti magri, difficile negli obesi). La presenza del globo si associa a un reperto percussorio di ottusità, spesso demarcabile dal timpanismo
intestinale. Tale segno va ricercato allorquando risulta necessario il posizionamento di un catetere sovrapubico, in assenza dell'ausilio fornito dalle comuni tecniche di diagnostica per immagini. La ricerca del globo vescicale causa spesso dolore sovrapubico. In pazienti affetti da ritenzione urinaria acuta, la distensione delle basse vie urinarie si può associare a dilatazione mono o bilaterale delle alte vie escretrici. In queste condizioni la palpazione/percussione del fianco potrà risultare dolorosa (segno del Giordano). Nel caso di una ritenzione cronica di urina la dilatazione delle alte vie escretrici risulta spesso negativa, mentre potrà coesistere una condizione di insufficienza renale. Nei casi più gravi saranno evidenti i segni sistemici dell'insufficienza renale cronica fino all'uremia (pallore, di alito maleodorante, edemi periferici).
Genitali esterni
A livello dei genitali esterni, la presenza di condizioni infiammatorie del prepuzio (fimosi), del solco balano-prepuziale (balanopostiti) e del meato uretrale (sede, morfologia e aspetto del meato uretrale, presenza di secreto uretrale) può essere responsabile di una sintomatologia irritativa e anche ostruttiva. Un'irritazione della cute dei genitali esterni è talvolta indice indiretto di incontinenza urinaria.
L'esame dello scroto è importante per valutare la presenza, la corretta sede e le dimensioni delle gonadi insieme alle caratteristiche dell'epididimo.
Un mini-esame neurologico è da ritenersi indicato laddove l'anamnesi e la sintomatologia orientino verso una causa neurologica dei disturbi urinari. L'esame della sensibilità cutanea a livello dei genitali esterni e del perineo consente una valutazione dei dermatomeri sacrali.
L'esplorazione digito rettale
L'esplorazione digito-rettale della prostata è il cardine dell'esame obiettivo nella patologia prostatica.
Il tono dello sfintere è importante per una diagnosi di sospetto di eventuali patologie neurologiche quando questo sia fortemente ridotto.
Altrettanto importante è la possibilità di diagnosticare neoplasie occulte del canale anale.
L'esplorazione vera e propria della prostata fornisce informazioni su:
forma,
volume
consistenza della prostata,
sulla sua simmetria
sulla presenza di aree dolorabili alla palpazione.
Nel caso di una prostatite acuta la prostata sarà dolente e molto dolorabile alla digitopressione, di volume aumentato e di consistenza inferiore alla norma per l'edema importante.
Nelle prostati croniche il volume prostatico è solitamente conservato, la ghiandola non è dolente né dolorabile e la consistenza è fibrosa.
Nell'ipertrofia prostatica le dimensioni della ghiandola aumentano in ragione del volume dell'organo (x1,5, x2, x3 ecc., come una castagna, come una prugna, come un mandarino ecc.), i limiti dovrebbero rimanere netti mentre il solco mediano può scomparire. La consistenza della ghiandola ipertrofica viene definita parenchimatosa (corrispondente alla consistenza dell'eminenza tenar della mano palpata sul lato dorsale con la mano stretta a pugno) rispetto alle categorie soffice, tesa-elastica, dura, dura-lignea.
Nelle prostate voluminose e nei soggetti obesi è facile che il margine craniale della prostata non sia facilmente apprezzabile.
La stima del volume prostatico all'esplorazione rettale è talvolta erronea per l'impossibilità di apprezzare il diametro antero-posteriore della ghiandola e il suo aggetto endovescicale.
Si preferisce oggi stimare il volume prostatico per via ecografica (sovrapubica o transrettale). La valutazione del volume prostatico è importante per il valore prognostico che quest'ultimo ha rispetto al rischio di progressione di malattia e quindi all'opportunità di una terapia farmacologica combinata. Dal punto di vista chirurgico, il volume prostatico è un parametro decisionale per il tipo di tecnica chirurgica, cioè se intervenire endoscopicamente (resezione tranuretrale della prostata- turp), oppure , aprendo l'addome (adenomectomia tranvescicale)
La presenza di aumento di consistenza in toto della ghiandola, di un lobo o di parte di un lobo, di una superficie irregolare o di un vero e proprio nodulo di margini sfumati e di consistenza elevata sono tutti parametri suggestivi di una neopla prostatica che suggeriscono quindi l'opportunità di una diagnosi bioptica anche in presenza di valori normali del PSA.
In generale, comunque, la sensibilità e la specificità dell'esplorazione rettale per la diagnosi del tumore prostatico sono basse. Ciononostante, la presenza di un'esplorazione rettale sospetta aumenta il rischio di avere un tumore prostatico sia indipendentemente dall'età del paziente che dalla familiarità; infatti, a prescindere dalla familiarità, i pazienti con DRE positiva hanno lo stesso rischio di avere un tumore della prostata rispetto a quelli con DRE-negativa per valori di PSA totale assai inferiori.
ESAMI DI LABORATORIO
Screeneng di primo livello nella diagnosi di ipertrofia prostatica
Parametri di funzionalità renale (Azotemia e creatinemia)
Quando il medico si trova di fronte ad un sospetto di ipertrofia prostatica deve richiedere alcuni esami fondamentali. Questi sono :
Valutazione della creatinina plasmatica (Dosaggio della creatinina plasmatica) e della azotemia.
L'ostruzione cervico-uretrale può complicarsi con una ritenzione cronica che provoca un aumento della pressione di riempimento della vescica; quando questa supera valori intorno ai 40 cmH20 può determinarsi un ostacolo allo svuotamento degli ureteri con conseguente dilatazione dell'alta via escretrice urinaria fino all'insufficienza renale.
er secoli, questo è stato il meccanismo fondamentale mediante il quale l'ipertrofia poteva diventare una malattia letale; la breve durata della vita media riduceva, però, il rischio sino a quando le migliorate condizioni so hanno elevato la vita media ai livelli attuali.
Esame delle urine
Si ricerca la microematuria o piuria, che potrebbero essere associate a patologie differenti dall'IPB, quali neoplasie uroteliali della vescica e infezioni urinarie (UTI) .
Il sospetto di infezione urinaria all'esame delle urine merita l'esecuzione di una urinocoltura. L'infezione urinaria è considerata una complicazione della Ipretrofia Prostatica Benigna. La diagnosi di infezione delle vie urinarie richiede nell'immediato un diverso approccio terapeutico legato alla risoluzione dell'infezione stessa ma non sposta il problema clinico che rimane comunque legato all'ostruzione. L'analisi delle urine dovrebbe essere eseguita in maniera tradizionale con studio del sedimento urinario.
Citologia urinaria
La citologia urinaria su tre campioni va fatta quando nel paziente sono presenti anche sintomi irritativi e di microematuria all'esame delle urine, specialmente in presenza di fattori di rischio per il tumore di vescica, quali fumo di sigaretta o esposizione professionale a coloranti, vernici, gomme o agenti chimici . La citologia urinaria non è accettata come test di screening per la diagnosi precoce di tumore di vescica o CIS (carcinoma in situ) , per via della sua bassa specificità e viene considerata un esame di secondo livello da utilizzare quando il paziente non risponde a un'iniziale terapia farmacologica.
IMPORTANTE !!! Le visite di controllo nei pazienti con frequenza e urgenza minzionale importante non devono essere ritardate , in quanto un intervallo troppo lungo (oltre le 4-6 settimane) potrebbe ritardare la diagnosi di una neoplasia vescicale, anche infiltrante
PSA (antigene prostatico specifico)
Il PSA sierico è uno dei fattori predittivi della storia naturale dell'IPB: uomini con PSA più elevato sono maggiormente soggetti a una progressione di malattia caratterizzata dalla crescita della ghiandola prostatica, dal peggioramento dei sintomi urinari e del flusso, da un rischio più elevato di episodi di ritenzione urina acuta e dalla necessità di chirurgia disostruttiva .
Il PSA basale e il volume prostatico sono buoni predittori di cambiamenti di sintomi urinari e di flussometria. In uomini con IPB senza evidenza di tumore prostatico il volume della ghiandola è correlato al PSA sierico, e questo spiega a sua volta la correlazione tra PSA ed età del paziente.
L'elevazione del PSA sierico, tuttavia, è anche fortemente correlata al rischio di avere un tumore alla prostata, rischio che deve essere escluso con l'aiuto dell'esplorazione rettale o, eventualmente, della biopsia prostatica.
Secondo le linee guida AUA , il dosaggio del PSA è raccomandato nei pazienti con un'aspettativa di vita di almeno 1O anni, che beneficerebbero di una terapia radicale in caso di diagnosi di tumore prostatico, o nei pazienti per i quali il livello di PSA potrebbe cambiare il management dei loro sintomi minzionali .
È molto importante discutere con il paziente dei rischi e dei benefici che il dosaggio del PSA comporta. Ricordiamo infine come il PSA, certamente correlato al volume prostatico, si modifica anche in rapporto a fenomeni infiammatori della prostata di origine batterica (prostatiti acute e croniche) e non (ritenzione urinaria, posizionamento di un catetere a dimora.
ESAMI STRUMEMTALI