Quanti prelievi sono necessari per la biopsia prostatica ?

La biopsia prostatica

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" ..L'indagine su una malattia inizia dalla perfetta conoscenza di essa.. "
LA VISITA UROLOGICA INTERATTIVA

Lo standard per la diagnosi di neoplasia prostatica sono i classici otto prelievi: 4 nel lobo destro, 4 nel lobo sinistro.
Tuttavia sono stati sperimentati nuovi schemi bioptici con maggior numero di prelievi ed in zone ghiandolari diverse che migliorano la accurateza diagnostica.
Pertanto sulla base del valore del psa, sulla base della esplorazione rettale o del referto di una ecografia transrettale l'urologo potrà scegliere di fare una:
biopsia per ottavi
biopsia per dodicesimi
biopsia per sedicesimi
biopsia per ventiquattresimi
saturation biopsy (32 prelievi)

Nuovi schemi bioptici

Nel 1997 Nava e al. hanno dimostrato in uno studio prospettico randomizzato su 120 pazienti con PSA <10 ng/nl e con ecografia e esplorazione rettale negativa che, incrementando il numero dei prelievi da 6 a 12 a 18, aumenta il potere diagnostico delle biopsie da 16% a 17% a 32%.

Gli autori hanno concluso che è consigliabile eseguire 12 prelievi nelle prostate più piccole (<50 gr.) e 18 prelievi nelle prostate più volumino (>50gr).

Quali sono le variabili che influenzano il numero dei prelievi da eseguire ?

Il volume ghiandolare
Tra i criteri di scelta del numero di prelievi da eseguire un ruolo rilevante sembra avere il volume prostatico. L'incidenza di neoplasia si è infatti visto che variava in maniera inversamente proporzionale al volume della prostata. Per volumi prostatici inferiori a 50 ml l'incidenza di neoplasia era del 38%, mentre per volumi superiori a 50 ml l'incidenza era del 23%.
Se poi si analizzano volumi più estremi si osserva che per prostate di volume inferiore a 25 ml, l'incidenza di neoplasia era del 49%, per volumi superiori a 100 ml del 14%. Sicuramente è più difficile individuare una neoplasia di pari volume in una prostata di grosse piuttosto che piccole dimensioni.
Tale intuitivo concetto sembra trovare conferma in altri lavori (32-35) e suggerisce l'opportunità di eseguire un maggior numero di biopsie in caso di volumi prostatici elevati.

Esplorazione rettale e livelli di PSA

Nella pratica clinica vi sono i soggetti con reperto rettale francamente suggestivo di neoplasia associato valori di PSA elevato (>15-20 ng/ml), nei quali per eseguire la diagnosi con biopsia mirate può essere sufficiente un numero limitato di prelievi privilegiando le biopsie mirate nell'area sospetta.
Si può sicuramente affermare che in presenza di un PSA elevato (>4.0 ng/ml) è necessario eseguire un mapping prostatico per ottavi (cioè 8 prelievi) che è in grado non solo di individuare la presenza di neoplasia, ma anche di fornire informazioni utili al clinico per la stategia terapeutica e per la prognosi.
Biopsie mirate sono consigliabili solo nei pazienti ad alto rischio per coagulopatie e/o comorbilità importanti nei quali è necessario solo ottenere una diagnosi e ridurre al minimo i rischi di complicanze legate alla procedura.
Sebbene l'esplorazione digitale sia un'indagine operatore-dipendente, è opinione degli esperti che l'esplorazione rettale debba essere sempre eseguita da chi esegue l'ecografia.

La biopsia della zona di transizione
Vi sono casi dove nonostante gli elevati livelli di psa e ripetute biopsie negative non si reperti la malattia neoplastica. In queste situazioni sono indispensabili le biopsie della zona di transizione. la zona di transizione essendo quello che aumneta di volume nella ipertrfoia prostatica non viene mai biopstizzata. Le biopsie difatti interessano sempre la porzione periferica, la capsula , che è quella zona dalla quale si originano i tumori. Qualche volta (in un 20 % dei casi) il tumore può verificarsi nella ipertrofia (tumore incidentale della prostata): ecco perchè se deve bioptizzare la prostata benigna.
In presenza di reperti francamente patologici all'esplorazione rettale eventualmente associati ed elevati livelli di PSA, si possono fare anche sei biospie limitando cosi il disconfort al paziente limitando al minimo la morbilità della procedura.

Aspetti controversi sul numero alto di biopsie

Il mapping bioptico della prostata rappresenta la tecnica di scelta per la diagnosi precoce del carcinoma della prostata.

Una delle critiche alla esecuzione di un numero elevato di prelievi è rappresentata dal rischio di individuare un numero eccessivo di tumori clinicamente non significativi, cioè quei tumori che , pur essndo presenti , non influenzeranno mai la vita dell'individuo.
Statisticamente si dovrebbe dire che solo 3 tumori della prostata su cento (il 3%) , sono quelli che andrebbero trattati; quelli la cui capacità evolutiva potrebbe comportare la morte del paziente. Non siamo in grado di riconoscere questi tumori dagli altri, per cui l'atteggiamentoo di fronte ad un tumore già diagnosticato è lo stesso. L'asportazione della ghiandola prostatica.
Alcuni studi hanno cercato di correlare il volume della neoplasia con il rischio di progressione identificando il cosiddetto "incidental" o "insignificant" carcinoma nel tumore di piccole dimensioni (generalmente, come riferito in precedenza, inferiore a 0,5 cc).
Teoricamente è possibile che una parte di questo tipo di neoplasie possa essere diagnosticata ricorrendo sistematicamente ad un numero elevato di prelievi bioptici. Va anche precisato che, per considerare clinicamente non significativo un tumore di piccole dimensioni, devono essere considerati altri parametri, quali il grading, la sede della neoplasia, l'età del paziente.

Complicanze legate al numero dei prelievi
Per quel che riguarda tollerabilità ed effetti collaterali, non sembra che l'esecuzione di 10 prelievi per via transrettale sia gravata da maggiori complicanze rispetto alla vecchia metodica per sestanti.
Anche l'esecuzione di 12 prelievi può risultare ben tollerata dopo la singola iniezione locale di 10 ml di lidocaina all'i% (50) a livello della base prostatica nel punto di inserzione delle vescicole seminali.

LA SEDE DEI PRELIEVI

La zona periferica
L'accuratezza della biopsia dipende non solo dal numero dei prelievi, ma anche dalla sede di prelievo. Gli studi digitali e l'analisi dei campioni chirurgici ha aiutato notevolmente ad identificare le zona ove origina la neoplasia. Le aree della zona periferica ove è necessario eseguire la biopsia cono gli angoli posteriori e laterali, l'apice in sede dorsale e il corno antero della zona periferica. L'esecuzione di biopsie aggiunti in queste zone è consigliata, in particolare nelle re-biopsie. nuovi schemi bioptici più estesi rispetto al sestante includono aree che non vengono mai campionante con la biopsia a sestan laterale sec. Stamey. La biopsia a sestante laterale è in grado di campionare meglio gli aspetti laterali della zona periferica.
Biopsie mirate
La tecnologia dell'ecografo impiegato e l'esperienza dell'o hanno un impatto notevole nella identificazione di zone ipoecogene. La riproducibilità dell'esame è pertanto messa in dubbio da alcuni e rappresenta uno degli argomenti contro e dibattuti nella diagnostica del carcinoma prostatico.
Se sia necessario eseguire delle biopsie sulle aree ipoecoge oltre alle SSB o semplicemente eseguire un maggior numero di prelievi random (51-52), è un tema ancora dibattuto.
Senza dubbio l'area ipoecogena rappresenta la zona della prostata dove è più probabile trovare un tumore (potere pre positivo del 30-50%) (52). Molti autori eseguono tutta delle SSB senza tenere in considerazione la presenza o meno delle zone ipoecogene perché ritengono che la sensibilià e la specificità della ecografia prostatica transrettale sia trop bassa e che i reperti ecografici siano irrilevanti sul piano bioptico (53). Attualmente vi sono diverse evidenze scientifi a favore delle biopsie prostatiche mirate associate alle biopsie a sestanti dato che la probabilità di diagnosticare un tumore è più alta nei casi con lesioni ecograficamente visibili rispetto a quelli con ecografia negativa. Rietburgen et al. (55) hanno dimostrato in uno studio di 1546 pazienti che la biopsia mirata oltre alle SSB incrementa il potere diagnostico del 5%. Fleshner et al. (56) sono arrivati alla stesse conclusioni dimo che il tumore era presente nel 17% dei casi con lesio ecograficamente visibili. Presti et al. (27) hanno tuttavia dimostrato che incrementando il numero dei prelievi random fino a 10, si incrementa il potere diagnostico delle biopsie eli quasi la necessità delle biopsie mirate. Il tumore pro è infatti spesso plurifocale e uno schema bioptico aggressivo potrebbe essere in grado di diagnosticare un tumo anche in zone diverse da quella sospetta. Non vi è, comun nessuna prova in letteratura che un protocollo bioptico con un alto numero di prelievi possa eliminare la necessità di eseguire dei prelievi mirati sulle aree ecograficamente visibili. Rimane inoltre da definire quale sia lo schema bioptico a sestante ottimale e quanti prelievi siano necessari nei pazienti con una ecografia positiva.
L'esecuzione dei nuovi schemi bioptici con un elevato numero di prelievi (>10) ha ridotto il potere diagnostico della biopsia mirata, che comunque sembra mantenere valore e significato nella diagnosi di neoplasia nelle prostate volumino (>60 cc). (Scattoni, ESUI, Trieste 2003).
La zona di transizione
Per quanto riguarda le biopsie della zona di transizione è necessario precisare che circa il 15% dei tumori clinicamente rilevanti originano dalla zona di transizione (37) ma la grande maggioranza di questi tumori sono associati ad altri focolai addizionali di neoplasia nella ghiandola periferica (38). Le SSB generalmente non campionano la zona di transizione e diversi studi hanno, infatti, dimostrato che i prelievi della zona di trans non sono utili alla prima biopsia (39-42). Tuttavia, altri
studi hanno dimostrato che le biopsie della zona di transizione possono migliorare il potere diagnostico di una seconda biopsia eseguita per la persistenza di valori elevati di PSA. Fleshner et al hanno dimostrato che i prelievi della zona di transizione incrementano del 16% il potere diagnostico delle biopsie rispetto alle SSB in un gruppo di pazienti con PSA medio di 11,4 ng/ml (42). Analogamente Lui et al hanno dimostrato che l'associazione dei prelievi della zona di transizione determina un incremento diagnostico del 53% in un gruppo di pazienti con PSA medio di 34,6 ng/ml e una prima biopsia negativa (41). In conclusione, tutti i lavori esaminati suggeriscono che esegui le biopsie della zona di transizione solo in caso di seconda biopsia nei pazienti con PSA persistentemente elevato.
Il tumore prostatico origina dalla zona di transizione in circa il 20% dei casi, i tumori isolati della zona di transizione diagnosticati con la sola biopsia sono infrequenti (1,5-10%).
In base ad una revisione sistematica della letteratura, l'e in prima istanza di biopsie aggiuntive nella zona di transizione aumenta in maniera trascurabile l'accuratezza dia vengono, infatti, rilevate percentuali variabili dallo 0% a14,2% (1,5-1,8-2,9) di tumori diagnosticati solo con biop nella zona di transizione, mentre un solo studio riporta una percentuale del 9,8% (Koima 2000).
C'è pertanto una scarsa evidenza clinica, in accordo con gli autori, per raccomandare di eseguire di routine un mapping della zona di transizione durante il primo mapping bioptico (Karakiewicz 1996, Terris 1997, Fleshner 1997, Epstein 1997, Pagliarulo).
Alcuni Autori riportano un'incidenza di tumori più alta in alcuni gruppi di pazienti che hanno un PSA molto elevato (>10ng/m1) e senza noduli palpabili, con una percentuale variabile dal 9,5 al 53 % (Lui 1995, Lui 2001, Fleshner, Keetch, Reissigl). La capacità di diagnosticare un cancro con la biopsia della zona di transizione aumenta in coorti selezionate di pazienti che vengono sottoposti a re-biopsie, con PSA elevato (>10ng/m1) ed esplorazione rettale negativa (Keetch 1995, Lui 1995).
Quindi le biopsie della zona di transizione possono esse indicate per pazienti con PSA elevato o in aumento ed esplorazione rettale negativa già sottoposti ad un primo map bioptico della ghiandola periferica con esito negativo.
Il numero di prelievi da eseguire può essere variabile da un minimo di 2 a 6 in relazione al volume della TZ, L'esecuzione di biopsie mirate su lesioni sospette non aumen l'accuratezza diagnostica poiché le immagini ecografiche non sono attendibili in relazione alla disomogeneità ecostrut della Tz, molto più ipoecogena ed eterogenea rispetto alla zona periferica.
La scarsa accuratezza dell'ecografia è legata all'anatomia della zona periuretrale che và incontro ad ipertrofia, flogosi ed è spesso circondata da calcificazioni o zone iperecogene che ne alterano il quadro ecografico.
Comunque l'ecografia è importante per assicurare l'ade posizionamento dell'ago durante la biopsia della zona di transizione. In base a modelli generati da computer, Chen et al. (Chen 1999) hanno trovato che la sede della biopsia della TZ modifica la capacità diagnostica. La più alta probabilità di biopsia positiva della TZ è stata identificata in sede anteriore (nel parenchima che confina con stroma anteriore) e nella por della TZ confinante con l'apice della ghiandola. Per ese il campionamento di questa zona per via transrettale la punta dell'ago deve essere inserita in profondità prima di ,`sparare" (3 cm, secondo Chen), superando lo spessore della zona periferica; mentre per via transperineale l'ago si può mantenere parallelo e qualche mm interno rispetto limite dello stroma capsulare anteriore. I tassi più bassi di diagnosi sono stati registrati se l'ago viene inserito ad una profondità di 1-2 cm e se le biopsie vengono eseguite spostandosi verso la base della ghiandola.
In uomini con precedenti biopsie negative, il quesito cli è quello di una neoplasia della zona di transizione.
Nella decisione di eseguire biopsie aggiuntive in questa zona è necessario tenere conto di alcuni fattori legati alla sto naturale del tumore e alla morbilità dell'esame, infatti
aumentando il numero in pazienti con ipertrofia prostatica il rischio di complicanze può aumentare significativamente.
Le neoplasie della zona di transizione quando diagnosti con la biopsia hanno in genere un Gleason score inferio un volume maggiore ma un'aggressività clinica inferiore rispetto alle neoplasie che originano dalla zona periferica (Fleshner 1997). La zona di transizione è infatti circondata anteriormente dallo stroma fibromuscolare e posteriormente da una banda di tessuto fibromuscolare più o meno spessa fino a formare una "pseudo-capsula" che costituisce una bar alla infiltrazione tumorale.
Alcuni fanno rilevare che l'esecuzione di biopsie della zona di transizione può esporre al rischio di diagnosticare tumori clinicamente irrilevanti che risultano alla prostatecto di piccolo volume (<0,5 ml) e ben differenziati (Gleason score 2-4) (Kitamura 2002). Tuttavia in pazienti sottoposti a biopsia della zona di transizione e poi operati per ipertrofia prostatica, è possibile diagnosticare nel 12,5-28% dei casi delle neoplasie incidentali (falsi negativi) (Herranz 1998, Kitamura 2002). Non è comunque giustificato eseguire rese endosocpica o adenomectomia per diagnosticare tumo della zona di transizione.
Concludendo, in base agli studi clinici di coorte (Livello IV di evidenza), l'esecuzione di biopsie aggiuntive nella zona di transizione aumenta in maniera trascurabile l'accuratezza diagnostica; pertanto c'è una scarsa evidenza clinica per rac di eseguire di routine un mapping della zona di transizione durante il primo mapping bioptíco. In casi sele con PSA elevato (>10) senza noduli sospetti alla esplo o all'ecografia, la biopsia della zona di transizione può essere eseguita anche in prima istanza purchè siano state ese sufficienti biopsie della zona periferica.
L'esecuzione di biopsie aggiuntive della zona di transizio possono aumentare l'accuratezza diagnostica in pazienti con PSA elevato o in aumento ed esplorazione rettale negati già sottoposti ad un primo mapping bioptico della ghian periferica con esito negativo.
Criteri metodologici per la valutazione degli studi clinici
Per Bias metodologico si intende la presenza di errore metodologico sistematico presente nello studio.
Bias di verifica: un particolare tipo di errore sistematico è stato rilevato dal gruppo di Catalona e coll., per valutare l'ac diagnostica di una tecnica diagnostica è necessario testare la tecnica (biopsia) in tutta la popolazione in esame e non solo a coloro che hanno livelli di PSA >4.0 ng/ml. Il bias è legato alla mancanza di verifica e quindi di biopsia nella popolazione con PSA inferiore a 4. Questa osservazione è stata recentemente supportata da Thompson e coli che hanno rilevato 15% di biopsie positive in pazienti con PSA <4,0 ng/ml. Questo è l'unico studio che ha eseguito sistematica a tutti i pazienti le biopsie a prescindere dei livelli di PSA.
Infatti la maggior parte degli studi presenti in letteratura definisce l'accuratezza della biopsia prostatica come frazione tra n° pazienti positivi alla biopsia e n° pazienti sottoposti a biopsia. In realtà la biopsia viene eseguita solo a coloro che hanno livelli di PSA maggiore o uguale a 4 ng/ml. Si utilizza, per convenzione, questa frazione per valutare l'affidabilità delle diverse tecniche di mapping per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico, ma è affetta da un bias. Il denomina usato in questa frazione è basato su i tumori identificati clinicamente.
Bias legato alla popolazione. Studi clinici hanno riportato sostanziali differenze nella accuratezza diagnostica degli sche bioptici se la popolazione afferente è stata reclutata dal urologico in pazienti con LUTS oppure è stata selezionata da programmi di screening in soggetti asintomatici,
Bias legato allo schema bioptico: la percentuale di falsi negativi della biopsia è significativa, ma esattamente è difficil quantificare, perché dovremmo eseguire una prostatec a tutti i soggetti sottoposti a biopsia. Infatti, esiste una percentuale variabile e comunque significativa di tumori occulti che non sono rilevabili con le tecniche attualmente in uso. In realtà, per ogni popolazione presa in considerazione
dagli studi clinici, non è nota la reale prevalenza istologica del carcinoma prostatico. I reperti autoptici confermano la pre di un bias, che comunque è clinicamente trascurabile in quanto molti di queste neoplasie sono silenti e microscopiche. In altri termini per avere il numero totale di tumori presenti nella popolazione in studio dovremmo eseguire un esame isto sciato dell'intera ghiandola in tutti i pazienti. In base a questa osservazione si preferisce il termine di accuratezza della biopsia nella diagnosi di carcinomi identificabili.
Chiarito questo concetto, non possiamo parlare d'accura diagnostica della biopsia prostatica in termini assoluti, perché non disponiamo del denominatore della nostra frazio (tumori diagnosticati/tumori presenti nella popolazione in esame), ovvero possiamo conoscere solo il reale numero del numeratore (tumori diagnosticati) per range di PSA.
Si preferisce il termine di tumori "diagnosticati o identi con la biopsia prostatica.
Gli autori correggono il bias introducendo il parametro tempo. L'accuratezza diagnostica è rappresentata come la per di tumori diagnosticabili con la biopsia rispetto al numero totale di tumori identificati clinicamente nel tempo di osservazione di 18 mesi (tumori diagnosticati/ tumori global diagnosticabili con biopsia in un tempo di follow-up).
A nostro parere, è opportuno parlare di tumori clinica identificabili o diagnosticabili con la biopsia, consape che il numero reale di tumori presenti nella nostra popo non è noto, infatti, solo studi patologici sulla ghiando possono poi determinarne la reale prevalenza. La definizio dí tumore identificabile e accuratezza diagnostica relativa sono importanti anche in termini pratici sia per il paziente che per l'urologo, in quanto possiamo identificare tumori anche dopo biopsie ripetute con più prelievi o tumori incidentali cli significativi dopo chirurgia per ipertrofia. L'impatto sulla sopravvivenza delle campagne di screening non è ancora noto, i primi trial hanno considerato i tumori identificabili con la biopsia a sestante in pazienti con PSA superiore a 4,0 ng/ml, mentre trial più recenti hanno utilizza

to nuove strategie di biopsia ed incluso pazienti con valori soglia di PSA superiori a 2,5 ng/ml.
Si suggeriscono i seguenti parametri per la valutazione dei risultati:
Global Detection Rate (GDR o accuratezza diagnostica glo = Percentuale Globale di tumori diagnosticati (N° pazienti con biopsia positiva/ N° pazienti sottoposti alla biopsia). Ad esempio il GDR del mapping della zona di transizione misura la percentuale assoluta di biopsie positi nella zona di transizione.
Specífic Detection Rate (SDR o accuratezza diagnostica spe Percentuale Specifica di tumori diagnosticati con uno specifico mapping bioptico (N° pazienti con positività esclusiva della biopsia in quella sede/ N° pazienti sottopo alla biopsia specifica). Ad esempio: per le biopsie a sestante, SSB: N° pazienti con positività solo ed esclusiva nelle biopsie a sestante SSB / N° pazienti sottoposti a biop a sestante, SSB). Il SDR misura la capacità diagnostica solo ed esclusiva di quel tipo specifico di biopsia conside Ad esempio: per calcolare il SDR del mapping della Zona di Transizione (ZT) dobbiamo calcolare tutti i casi con biopsia positiva e sottrarre a questi tutti quelli con biopsie positive nella zona periferica o con biopsie contem positive nella zona periferica e di transizione. Possiamo pertanto calcolare i casi che possono essere dia solo ed esclusivamente con le biopsie della zona di transizione con tutte le altre biopsie ín altre zone negati La Specific Detection Rate della biopsia della zona di transizione fornisce la percentuale specifica di casi in cui possiamo avere la biopsia della TZ positiva con negatività nelle altre sedi. Se la biopsia della TZ non viene eseguita, la SDR fornisce la percentuale di tumori che possono essere non diagnosticati e persi tralasciando la biopsia della TZ.
La GDR e la SDR sono riportate in percentuali assolute, ovvero la percentuale è calcolata avendo come denomina la casistica globale dello studio preso in esame e non particolari categorie di pazienti. È consigliabile evitare le
percentuali relative, che però sono le più usate in letteratu nonostante la medicina basata sulle evidenze ne sconsigli l'uso. Le percentuali assolute sono facilmente confrontabili nei lavori di revisione e permettono di misurare l'impatto sulla popolazione in termini assoluti di capacità diagnostica globale o specifica. Ad esempio: Global Detection Rate pari al 20% significa che ho diagnosticato 20 tumori su 100 pazienti sottoposti a biopsia; se con la nuova tecnica biop ho un GDR di 25%, il GDR ha un aumento assoluto del 5%. Ad esempio per la Biopsia a sestante la GDR è del 25%, indica che devo eseguire la biopsia in 100 soggetti per diagnostica il tumore in 25. Se voglio eseguire schemi dia aggiuntivi alla biopsia a sestante per migliorare la percentuale di diagnosi della biopsia a sestante, posso sce il mapping che sia dotato della SDR più alta.
La SDR indica capacità diagnostica specifica per quel tipo di biopsia. La biopsia a sestante laterale può fornire una SDR di circa il 4%, mentre la biopsia a 5-regioni una SDR del 7%: possono essere identificate in 4 casi e in 7 casi su 100 rispettivamente, tumori non altrimenti diagnosticabili con altre biopsie. Quindi aggiungendo alle biopsie a sestan (GDR: 25%) lo schema a 5-regioni (SDR: 7%) ottengo una GDR di 32%.
La differenza statisticamente significativa deve essere distinta da una differenza clinicamente significativa. Se i dati sono riportati in termini assoluti di diagnosi o riduzio del rischio assoluto, si può evincere rapidamente l'im clinico del numero. I dati assoluti sono importanti per le scelte diagnostiche tra clinico e paziente, basando le deci su numeri reali.
Il confronto tra percentuali può indurre a sopravalutare l'impatto di una biopsia: la Medicina basata sulle evidenze uti il Number Need to Treat (NNT) per confrontare i risulta in termini di efficacia di un trattamento (Ministero della Salute, Bollettino Farmaceutico, 2002). Questo metodo può essere trasportato nella nostra realtà. Nel nostro caso, il NNT
corrisponde al numero di pazienti che si devono sottoporre all'esame per avere diagnosticato un tumore. Più è alto il numero dei pazienti da testare per avere un evento tumorale, meno vantaggioso sarà il test proposto (nel nostro caso lo sche bioptico). Per calcolare il NNT sono necessarie percentua assolute (GDR, SDR) e non percentuali relative. Se, ad esem con lo schema bioptico classico ho un Global Detection Rate del 20% (20/100 = 20), il NNT è 5 (100 paz. /20 paz. con tumore = 5), devo testare 5 pazienti per avere 1 paziente con diagnosi di tumore.
Se con un nuovo schema bioptico ho un aumento assolu GDR del 5%, il NNT per il nuovo mapping diventa 5 (100/5 = 20), ovvero per diagnosticare 1 tumore in più di quel che identifico con Io schema classico, devo testare con la nuova biopsia 20 pazienti. Se invece l'aumento assoluto del GDR fosse dello 0,5%, il NNT sarebbe pari a 200 (100/0,5 = 200). Questo dato permette di ottenere dati confrontabili con la capacità diagnostica del test in oggetto, in termini assoluti e non percentuali.
II Number Need to Harm (NNH) corrisponde al numero di pazienti che devo sottoporre all'esame per avere un evento avverso o morbilità. Questo parametro risulta utile per valuta i rischi della procedura e paragonarli ai benefici.
Esempio: Ravery riporta un aumento del 21% nella dia di tumore utilizzando 2 biopsie aggiuntive periferiche in pazienti con PSA inferiore a lOng/ml, statisticamente significa Ragionando in termini assoluti le 2 biopsie addizionali risultano positive in 13 pazienti su 203 pari ad un aumento assoluto del 6,4% del GDR, quindi per diagnosticare 6,4 tumori in più dobbiamo studiare 100 pazienti, il NNT è 15,6 (200/6,4=15,6) in altre parole per diagnosticare 1 tumore in più rispetto allo schema bioptico classico devo eseguire questo tipo di biopsia in circa 16 pazienti.
Questo dato deve essere confrontato con il rischio di even avversi o complicanze (NNH). Comparando tali numeri potremo avere dati utili per stabilire se il test è clinicamente significativo.
Conclusioni
La biopsia a sestante non rappresenta più lo schema biop standard. Numerose evidenze di ricerca sperimentale e cli rilevano che è necessario aumentare il numero di biopsie per aumentare la capacità diagnostica.
È difficile fornire precise linee guida su quale sia il nume ottimale di prelievi.
Numerosi studi dimostrano che è consigliabile l'esecuzio in prima istanza, di 8-12 prelievi perché si migliora l'affidaà diagnostica della biopsia rispetto allo schema classico con sei prelievi proposto da Hodge.
La scelta della sede dei prelievi addizionali ai sestanti deve includere le regioni più laterali ed anteriori della zona periferi Le biopsie della zona di transizione non dovrebbero essere eseguite in prima istanza, ma riservate particolarmente ad i pazienti con precedneti biopsie negative ed elevati livelli di PSA.
Importanti variabili possono influenzare l'accuaratezza della biopsia e sono: il volume ghiandolare, la presenza di noduli palpabili, aree ipoecogene, l'approccio utilizzato trans o transperineale.
Il volume della ghiandola potrebbe essere tenuto presente nella pianificazione del numero di biopsie, ma il vantaggio di incrementare ulteriormente il numero dei prelievi in caso di prostate voluminose non è stato ancora definito.
In caso di ecografia positiva è consigliabile eseguire delle biopsie a sestanti oltre a quelle mirate sulle aree ipoecogene al di fuori del mappaggio prostatico per poter ottimizzare il pote diagnostico delle biopsie con il minor numero possibile di prelievi. Si può sicuramente affermare che in presenza di un PSA elevato (>4.0 ng/ml) è necessario eseguire un mapping prostatico che è in grado non solo di individuare la presenza di neoplasia, ma anche di fornire informazioni utili per la pro in caso di positività,
L'esecuzione di 10-12 prelievi, per altro ben tollerata e non gravata da alte percentuali di complicanze, non sembra corre con una maggior incidenza di diagnosi di carcinoma clini non significativo.

Prelievo di tessuto prostatico
Il prelievo bioptico deve essere eseguito con ago del calibro di 18 gauge, di tipo automatico.
Il frustolo di tessuto così ottenuto consente di allestire un preparato istologico. L'utilizzo di un ago provvisto di questo calibro è fortemente consigliato
Un ago provvisto di calibro inferiore è sconsigliato. Aghi non-automatici o di tipo manuale sono sconsigliati.
Variabile (in relazione alla marca) può essere la lunghezza dell'alloggiamento dell'ago in cui viene raccolto il frammento bioptico, è consigliato un ago con una cripta per la biopsia di almeno 15 mm.
È consigliato controllare la qualità del frammento rilascia dall'ago, in caso di prelievo insufficiente ripetere il prelievo nella stessa sede.
Dal tessuto prelevato con ago viene eseguito un preparato istologico, la diagnosi morfologica di carcinoma si basa su una combinazione di reperti citologici ed architetturali. Il patologo inoltre su questi reperti definisce il grado secondo il punteggio di Gleason. (Livello di evidenza 2, grado di raccomandazione A). I reperti istologici osservati con la microscopia ottica su preparati istologici fissati e colorati con ematossilina-eosina sono usualmente sufficienti per eseguire la diagnosi, ma in alcuni casi con piccoli foci sospetti può essere utile uno studio immunoistochimico.

La raccolta dei frammenti bioptici
L'invio separato di ogni biopsia per ciascuna cassetta risulta la procedura preferibile: ogni singolo frammento bioptico dovrebbe essere raccolto in uno specifico contenitore, identifi con lettera o numero corrispondente alla sede di prelievo.
Se più di un frammento vengono inseriti nello stesso con un'unica sezione istologica può non includere l'intero materiale poiché i diversi frammenti si dispongono su piani diversi e non allineati. In questo caso sono necessarie sezioni su più livelli per includere tutti i frammenti, parte del materiale potrebbe essere perso con un'unica sezione istologica.
Possono essere impiegate tecniche alternative che permettono di inviare in una unica provetta i frammenti bioptici di uno stesso lato o di una stessa zona anatomica (base, medio, apice, transizione). La colorazione con diversi inchiostri di china (nero, rosso, verde) delle estremità dei vari frammenti può renderli riconoscibili, ma tali procedure devono essere uniformi e condivise tra clinico e patologo per evitare errori di interpretazione ed inoltre deve essere specificata nel referto della biopsia o dell'ecografia come legenda, la corrispondenza tra le sedi di prelievo e i colori utilizzati al fine di rendere l'esame valutabile anche in caso di consultazione extra-dipartimento o dopo molto tempo ed eventuali cambiamenti di procedura

La tecnica di conservazione dei frammenti bioptici
La tecnica ottimale dovrebbe avere i seguenti requisiti:

mantenere il frammento su un piano orizzontale evitando il suo spontaneo incurvamento a forma di spirale. L'incurvamento del frustolo riduce la superficie di tessuto analizzabile, che passa per un piano orizzontale;
mantenere uniti i frammenti più piccoli o spezzoni di tessu che possono perdersi se liberi nella provetta contenente formalina.

La tecnica che meglio soddisfa detti requisiti è quella di pre-inclusione in cassette o "sandwich" ed è raccomandata per la conservazione e l'invio al patologo dei frammenti bioptici
Note alla tecnica di pre-inclusione:
Si raccomanda che le spugne siano pre-imbevute con solu fisiologica sterile per evitare la disidratazione o che bolle d'aria impediscano una corretta penetrazione della formalina e fissazione del tessuto ; è preferibile una tecnica sterile di prelievo evitando la con dell'ago bioptico; si raccomanda di evitare il contatto diretto dell'ago con la formalina in modo tale da evitare anche l'esposizione diretta a formalina del personale che assiste alla procedura; la soluzione fisiologica assicura la dovuta idratazione del campione e il fissativo può essere aggiunto anche qualche minuto dopo in area idoneamente attrezzata nel rispetto delle norme di protezione degli ambienti di lavoro.
la marcatura con inchiostro di china di una estremità del frammento bioptico, allo scopo di rendere orientabile un'estremità (per convenzione l'estremo rettale o prossimale), è una procedura opzionale. E' opinione di esperti che l'orientamento della biopsia possa aiutare nel distinzione la sede del tumore (ad esempio: in caso solo l'estremità interna della biopsia contiene tumore, ovvero l'estremità corrispondente alla zona di transizione, questo può aiutare nell'identificare un tumore della zona di transizione), nella ripetizione di biopsia (correggere la profondità di inserimento dell'ago nella ghiandola) e nella pianificazione dí trattamenti conservativi o mini-invasivi (crioablazione, HIFU, brachiterapia, radioterapia esterne a modulazione di intensità);

si tenga conto tuttavia che in alcuni casi, specie quando la direzione dell'ago risulti molto tangenziale alla capsula, tratti di stroma capsulare può essere evidenziato anche ad entrambe le estremità del cilindro bioptico e ciò, ovvia renderà difficoltoso l'orientamento del campione anche in presenza di inchiostratura.

La nomenclatura dei frammenti bioptici
Le singole cassette vengono identificate mediante lettera o numero progressivo.
La sede di prelievo può variare in base ai seguenti parametri: '
1. lato (destro, sinistro)
2. sede (apice, medio, base, transizione, nodulo)
3. livello (parauretrale o intermedio, laterale)
4. tessuti extraprostatici (vescicole seminali, collo vescicale, fascio neuro-vascolare).
Le singole cassette una volta numerate (con matita) vanno subito chiuse ed immerse in un contenitore adeguato con formalina al 10%.
Si eseguirà verifica della identificazione del paziente e del contenitore corrispondente.

Compilazione della scheda anatopatologica ed invio del campione al laboratorio
a scheda che accompagna i prelievi bioptici, oltre a chiara indicazione dei dati anagrafici del paziente deve contenere informazioni relative alle seguenti voci (Livello 1, Grado A).

A. Terapie mediche, chirurgiche o fisiche pregresse o in corso, eseguite per iperplasia benigna o carcinoma prostatico:

finasteride (Raccomandato, Grado C)
alfalitici (Opzionale, Grado C)
blocco androgenico (Raccomandato, Grado A)
antiandrogeni (Raccomandato, Grado A)
chirurgia, RT o brachi, crio, hifu,...)

B. Terapie pregresse o in corso per il carcinoma vescicale (chirurgia, BCG, ecc.).

C. Inoltre dovrebbe sempre essere riferita la notizia relati ad altre neoplasie maligne sincrone o pregresse oltre al car uroteliale; con particolare riguardo alle neoplasie ema al carcinoma del colon, del rene e al melanoma mali anche se rare, localizzazioni prostatiche di queste neopla sono state descritte in letteratura e direttamente osservate dagli autori e la relativa diagnosi, specie su campioni da ago-biopsia e in assenza del dato anamnestico, può presentarsi di notevole difficoltà anche per il patologo più esperto.

D. Rilievi clinici:

reperti (noduli-disomogeneità) ecografici e/o noduli palpa (TRUS- DRE)
valori PSA
precedenti esami istologici
medico interessato al caso
l'invio del contenitore al servizio di anatomia patologica per l'inclusione e l'analisi istologica deve avvenire entro un giorno poiché una fissazione prolungata in formalina ridu la reattività immunoistochimica del tessuto e limitare la qualità del preparato istomorfologico.

Sezioni istologiche del preparato bioptico
Dalla biopsia inclusa in paraffina si ottengono 3 preparati istologici con sezione seriate multiple. La sezione n. 1 e n. 3 vengono allestiste per la colorazione in ematossilina-eosina. La sezione intermedia n. 2 viene conservata per le indagini ancillari.
È raccomandato eseguire almeno sezioni a 3 livelli del blocchetto poichè un numero inferiore può ridurre la capacità diagnostica.

Cosa sono le indagini ancillari
Sono le tecniche di immunostochimica per valutare:

lo strato basale (p63 o 34betaEl2 ovvero pool di citocheratine 1/2, 5, 10, 14/15 della classificazione di Moll); (citocheratine AE3 sono sconsigliate perché comprendono anche cheratine di basso peso molecolare (7 e 8) tipiche di cellule luminali);
la natura prostatica della neoplasia (PSA, (preferibilmente monoclonale, PSAP);
la conferma di malignità in casi p63 negativi ancora dubbi: Acetil-CoA-racemasi;
eventuali forme a più o meno estesa differenziazione neuroendocrina : Cromogranina-A , Enolasi , per evidenziare (sempre: small-cell carcinoma, adenocarcinoma con Gleason's score maggiore o uguale a 8; opzionale, consigliato: qualsiasi caso con PSA <4 ng/ml. — pazienti candidati alla sola terapia ormonale).

LA SEDE DEI PRELIEVI

La zona periferica
L'accuratezza della biopsia dipende non solo dal numero dei prelievi, ma anche dalla sede di prelievo. Gli studi digitali e l'analisi dei campioni chirurgici ha aiutato notevolmente ad identificare le zona ove origina la neoplasia. Le aree della zona periferica ove è necessario eseguire la biopsia sono gli angoli posteriori e laterali, l'apice in sede dorsale e il corno antero-laterale della zona periferica. L'esecuzione di biopsie aggiuntive in queste zone è consigliata, in particolare nelle re-biopsie.

Biopsie mirate
La tecnologia dell'ecografo impiegato e l'esperienza dell'operatore hanno un impatto notevole nella identificazione di zone ipoecogene. La riproducibilità dell'esame è pertanto messa in dubbio da alcuni e rappresenta uno degli argomenti contro e dibattuti nella diagnostica del carcinoma prostatico.
Se sia necessario eseguire delle biopsie sulle aree ipoecoge oltre alle SSB o semplicemente eseguire un maggior numero di prelievi random (51-52), è un tema ancora dibattuto.
Senza dubbio l'area ipoecogena rappresenta la zona della prostata dove è più probabile trovare un tumore (potere pre positivo del 30-50%) (52). Molti autori eseguono tutta delle SSB senza tenere in considerazione la presenza o meno delle zone ipoecogene perché ritengono che la sensibilià e la specificità della ecografia prostatica transrettale sia trop bassa e che i reperti ecografici siano irrilevanti sul piano bioptico (53). Attualmente vi sono diverse evidenze scientifi a favore delle biopsie prostatiche mirate associate alle biopsie a sestanti dato che la probabilità di diagnosticare un tumore è più alta nei casi con lesioni ecograficamente visibili rispetto a quelli con ecografia negativa. Rietburgen et al. (55) hanno dimostrato in uno studio di 1546 pazienti che la biopsia mirata oltre alle SSB incrementa il potere diagnostico del 5%. Fleshner et al. (56) sono arrivati alla stesse conclusioni dimo che il tumore era presente nel 17% dei casi con lesio ecograficamente visibili. Presti et al. (27) hanno tuttavia dimostrato che incrementando il numero dei prelievi random fino a 10, si incrementa il potere diagnostico delle biopsie eli quasi la necessità delle biopsie mirate. Il tumore pro è infatti spesso plurifocale e uno schema bioptico aggressivo potrebbe essere in grado di diagnosticare un tumo anche in zone diverse da quella sospetta. Non vi è, comun nessuna prova in letteratura che un protocollo bioptico con un alto numero di prelievi possa eliminare la necessità di eseguire dei prelievi mirati sulle aree ecograficamente visibili. Rimane inoltre da definire quale sia lo schema bioptico a sestante ottimale e quanti prelievi siano necessari nei pazienti con una ecografia positiva.
L'esecuzione dei nuovi schemi bioptici con un elevato numero di prelievi (>10) ha ridotto il potere diagnostico della biopsia mirata, che comunque sembra mantenere valore e significato nella diagnosi di neoplasia nelle prostate volumino (>60 cc). (Scattoni, ESUI, Trieste 2003).
La zona di transizione
Per quanto riguarda le biopsie della zona di transizione è necessario precisare che circa il 15% dei tumori clinicamente rilevanti originano dalla zona di transizione (37) ma la grande maggioranza di questi tumori sono associati ad altri focolai addizionali di neoplasia nella ghiandola periferica (38). Le SSB generalmente non campionano la zona di transizione e diversi studi hanno, infatti, dimostrato che i prelievi della zona di trans non sono utili alla prima biopsia (39-42). Tuttavia, altri
studi hanno dimostrato che le biopsie della zona di transizione possono migliorare il potere diagnostico di una seconda biopsia eseguita per la persistenza di valori elevati di PSA. Fleshner et al hanno dimostrato che i prelievi della zona di transizione incrementano del 16% il potere diagnostico delle biopsie rispetto alle SSB in un gruppo di pazienti con PSA medio di 11,4 ng/ml (42). Analogamente Lui et al hanno dimostrato che l'associazione dei prelievi della zona di transizione determina un incremento diagnostico del 53% in un gruppo di pazienti con PSA medio di 34,6 ng/ml e una prima biopsia negativa (41). In conclusione, tutti i lavori esaminati suggeriscono che esegui le biopsie della zona di transizione solo in caso di seconda biopsia nei pazienti con PSA persistentemente elevato.
Il tumore prostatico origina dalla zona di transizione in circa il 20% dei casi, i tumori isolati della zona di transizione diagnosticati con la sola biopsia sono infrequenti (1,5-10%).
In base ad una revisione sistematica della letteratura, l'e in prima istanza di biopsie aggiuntive nella zona di transizione aumenta in maniera trascurabile l'accuratezza dia vengono, infatti, rilevate percentuali variabili dallo 0% a14,2% (1,5-1,8-2,9) di tumori diagnosticati solo con biop nella zona di transizione, mentre un solo studio riporta una percentuale del 9,8% (Koima 2000).
C'è pertanto una scarsa evidenza clinica, in accordo con gli autori, per raccomandare di eseguire di routine un mapping della zona di transizione durante il primo mapping bioptico (Karakiewicz 1996, Terris 1997, Fleshner 1997, Epstein 1997, Pagliarulo).
Alcuni Autori riportano un'incidenza di tumori più alta in alcuni gruppi di pazienti che hanno un PSA molto elevato (>10ng/m1) e senza noduli palpabili, con una percentuale variabile dal 9,5 al 53 % (Lui 1995, Lui 2001, Fleshner, Keetch, Reissigl). La capacità di diagnosticare un cancro con la biopsia della zona di transizione aumenta in coorti selezionate di pazienti che vengono sottoposti a re-biopsie, con PSA elevato (>10ng/m1) ed esplorazione rettale negativa (Keetch 1995, Lui 1995).
Quindi le biopsie della zona di transizione possono esse indicate per pazienti con PSA elevato o in aumento ed esplorazione rettale negativa già sottoposti ad un primo map bioptico della ghiandola periferica con esito negativo.
Il numero di prelievi da eseguire può essere variabile da un minimo di 2 a 6 in relazione al volume della TZ, L'esecuzione di biopsie mirate su lesioni sospette non aumen l'accuratezza diagnostica poiché le immagini ecografiche non sono attendibili in relazione alla disomogeneità ecostrut della Tz, molto più ipoecogena ed eterogenea rispetto alla zona periferica.
La scarsa accuratezza dell'ecografia è legata all'anatomia della zona periuretrale che và incontro ad ipertrofia, flogosi ed è spesso circondata da calcificazioni o zone iperecogene che ne alterano il quadro ecografico.
Comunque l'ecografia è importante per assicurare l'ade posizionamento dell'ago durante la biopsia della zona di transizione. In base a modelli generati da computer, Chen et al. (Chen 1999) hanno trovato che la sede della biopsia della TZ modifica la capacità diagnostica. La più alta probabilità di biopsia positiva della TZ è stata identificata in sede anteriore (nel parenchima che confina con stroma anteriore) e nella por della TZ confinante con l'apice della ghiandola. Per ese il campionamento di questa zona per via transrettale la punta dell'ago deve essere inserita in profondità prima di ,`sparare" (3 cm, secondo Chen), superando lo spessore della zona periferica; mentre per via transperineale l'ago si può mantenere parallelo e qualche mm interno rispetto limite dello stroma capsulare anteriore. I tassi più bassi di diagnosi sono stati registrati se l'ago viene inserito ad una profondità di 1-2 cm e se le biopsie vengono eseguite spostandosi verso la base della ghiandola.
In uomini con precedenti biopsie negative, il quesito cli è quello di una neoplasia della zona di transizione.
Nella decisione di eseguire biopsie aggiuntive in questa zona è necessario tenere conto di alcuni fattori legati alla sto naturale del tumore e alla morbilità dell'esame, infatti
aumentando il numero in pazienti con ipertrofia prostatica il rischio di complicanze può aumentare significativamente.
Le neoplasie della zona di transizione quando diagnosti con la biopsia hanno in genere un Gleason score inferio un volume maggiore ma un'aggressività clinica inferiore rispetto alle neoplasie che originano dalla zona periferica (Fleshner 1997). La zona di transizione è infatti circondata anteriormente dallo stroma fibromuscolare e posteriormente da una banda di tessuto fibromuscolare più o meno spessa fino a formare una "pseudo-capsula" che costituisce una bar alla infiltrazione tumorale.
Alcuni fanno rilevare che l'esecuzione di biopsie della zona di transizione può esporre al rischio di diagnosticare tumori clinicamente irrilevanti che risultano alla prostatecto di piccolo volume (<0,5 ml) e ben differenziati (Gleason score 2-4) (Kitamura 2002). Tuttavia in pazienti sottoposti a biopsia della zona di transizione e poi operati per ipertrofia prostatica, è possibile diagnosticare nel 12,5-28% dei casi delle neoplasie incidentali (falsi negativi) (Herranz 1998, Kitamura 2002). Non è comunque giustificato eseguire rese endosocpica o adenomectomia per diagnosticare tumo della zona di transizione.
Concludendo, in base agli studi clinici di coorte (Livello IV di evidenza), l'esecuzione di biopsie aggiuntive nella zona di transizione aumenta in maniera trascurabile l'accuratezza diagnostica; pertanto c'è una scarsa evidenza clinica per rac di eseguire di routine un mapping della zona di transizione durante il primo mapping bioptíco. In casi sele con PSA elevato (>10) senza noduli sospetti alla esplo o all'ecografia, la biopsia della zona di transizione può essere eseguita anche in prima istanza purchè siano state ese sufficienti biopsie della zona periferica.
L'esecuzione di biopsie aggiuntive della zona di transizio possono aumentare l'accuratezza diagnostica in pazienti con PSA elevato o in aumento ed esplorazione rettale negati già sottoposti ad un primo mapping bioptico della ghian periferica con esito negativo.
Criteri metodologici per la valutazione degli studi clinici
Per Bias metodologico si intende la presenza di errore metodologico sistematico presente nello studio.
Bias di verifica: un particolare tipo di errore sistematico è stato rilevato dal gruppo di Catalona e coll., per valutare l'ac diagnostica di una tecnica diagnostica è necessario testare la tecnica (biopsia) in tutta la popolazione in esame e non solo a coloro che hanno livelli di PSA >4.0 ng/ml. Il bias è legato alla mancanza di verifica e quindi di biopsia nella popolazione con PSA inferiore a 4. Questa osservazione è stata recentemente supportata da Thompson e coli che hanno rilevato 15% di biopsie positive in pazienti con PSA <4,0 ng/ml. Questo è l'unico studio che ha eseguito sistematica a tutti i pazienti le biopsie a prescindere dei livelli di PSA.
Infatti la maggior parte degli studi presenti in letteratura definisce l'accuratezza della biopsia prostatica come frazione tra n° pazienti positivi alla biopsia e n° pazienti sottoposti a biopsia. In realtà la biopsia viene eseguita solo a coloro che hanno livelli di PSA maggiore o uguale a 4 ng/ml. Si utilizza, per convenzione, questa frazione per valutare l'affidabilità delle diverse tecniche di mapping per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico, ma è affetta da un bias. Il denomina usato in questa frazione è basato su i tumori identificati clinicamente.
Bias legato alla popolazione. Studi clinici hanno riportato sostanziali differenze nella accuratezza diagnostica degli sche bioptici se la popolazione afferente è stata reclutata dal urologico in pazienti con LUTS oppure è stata selezionata da programmi di screening in soggetti asintomatici,
Bias legato allo schema bioptico: la percentuale di falsi negativi della biopsia è significativa, ma esattamente è difficil quantificare, perché dovremmo eseguire una prostatec a tutti i soggetti sottoposti a biopsia. Infatti, esiste una percentuale variabile e comunque significativa di tumori occulti che non sono rilevabili con le tecniche attualmente in uso. In realtà, per ogni popolazione presa in considerazione
dagli studi clinici, non è nota la reale prevalenza istologica del carcinoma prostatico. I reperti autoptici confermano la pre di un bias, che comunque è clinicamente trascurabile in quanto molti di queste neoplasie sono silenti e microscopiche. In altri termini per avere il numero totale di tumori presenti nella popolazione in studio dovremmo eseguire un esame isto sciato dell'intera ghiandola in tutti i pazienti. In base a questa osservazione si preferisce il termine di accuratezza della biopsia nella diagnosi di carcinomi identificabili.
Chiarito questo concetto, non possiamo parlare d'accura diagnostica della biopsia prostatica in termini assoluti, perché non disponiamo del denominatore della nostra frazio (tumori diagnosticati/tumori presenti nella popolazione in esame), ovvero possiamo conoscere solo il reale numero del numeratore (tumori diagnosticati) per range di PSA.
Si preferisce il termine di tumori "diagnosticati o identi con la biopsia prostatica.
Gli autori correggono il bias introducendo il parametro tempo. L'accuratezza diagnostica è rappresentata come la per di tumori diagnosticabili con la biopsia rispetto al numero totale di tumori identificati clinicamente nel tempo di osservazione di 18 mesi (tumori diagnosticati/ tumori global diagnosticabili con biopsia in un tempo di follow-up).
A nostro parere, è opportuno parlare di tumori clinica identificabili o diagnosticabili con la biopsia, consape che il numero reale di tumori presenti nella nostra popo non è noto, infatti, solo studi patologici sulla ghiando possono poi determinarne la reale prevalenza. La definizio dí tumore identificabile e accuratezza diagnostica relativa sono importanti anche in termini pratici sia per il paziente che per l'urologo, in quanto possiamo identificare tumori anche dopo biopsie ripetute con più prelievi o tumori incidentali cli significativi dopo chirurgia per ipertrofia. L'impatto sulla sopravvivenza delle campagne di screening non è ancora noto, i primi trial hanno considerato i tumori identificabili con la biopsia a sestante in pazienti con PSA superiore a 4,0 ng/ml, mentre trial più recenti hanno utilizza

to nuove strategie di biopsia ed incluso pazienti con valori soglia di PSA superiori a 2,5 ng/ml.
Si suggeriscono i seguenti parametri per la valutazione dei risultati:
Global Detection Rate (GDR o accuratezza diagnostica glo = Percentuale Globale di tumori diagnosticati (N° pazienti con biopsia positiva/ N° pazienti sottoposti alla biopsia). Ad esempio il GDR del mapping della zona di transizione misura la percentuale assoluta di biopsie positi nella zona di transizione.
Specífic Detection Rate (SDR o accuratezza diagnostica spe Percentuale Specifica di tumori diagnosticati con uno specifico mapping bioptico (N° pazienti con positività esclusiva della biopsia in quella sede/ N° pazienti sottopo alla biopsia specifica). Ad esempio: per le biopsie a sestante, SSB: N° pazienti con positività solo ed esclusiva nelle biopsie a sestante SSB / N° pazienti sottoposti a biop a sestante, SSB). Il SDR misura la capacità diagnostica solo ed esclusiva di quel tipo specifico di biopsia conside Ad esempio: per calcolare il SDR del mapping della Zona di Transizione (ZT) dobbiamo calcolare tutti i casi con biopsia positiva e sottrarre a questi tutti quelli con biopsie positive nella zona periferica o con biopsie contem positive nella zona periferica e di transizione. Possiamo pertanto calcolare i casi che possono essere dia solo ed esclusivamente con le biopsie della zona di transizione con tutte le altre biopsie ín altre zone negati La Specific Detection Rate della biopsia della zona di transizione fornisce la percentuale specifica di casi in cui possiamo avere la biopsia della TZ positiva con negatività nelle altre sedi. Se la biopsia della TZ non viene eseguita, la SDR fornisce la percentuale di tumori che possono essere non diagnosticati e persi tralasciando la biopsia della TZ.
La GDR e la SDR sono riportate in percentuali assolute, ovvero la percentuale è calcolata avendo come denomina la casistica globale dello studio preso in esame e non particolari categorie di pazienti. È consigliabile evitare le
percentuali relative, che però sono le più usate in letteratu nonostante la medicina basata sulle evidenze ne sconsigli l'uso. Le percentuali assolute sono facilmente confrontabili nei lavori di revisione e permettono di misurare l'impatto sulla popolazione in termini assoluti di capacità diagnostica globale o specifica. Ad esempio: Global Detection Rate pari al 20% significa che ho diagnosticato 20 tumori su 100 pazienti sottoposti a biopsia; se con la nuova tecnica biop ho un GDR di 25%, il GDR ha un aumento assoluto del 5%. Ad esempio per la Biopsia a sestante la GDR è del 25%, indica che devo eseguire la biopsia in 100 soggetti per diagnostica il tumore in 25. Se voglio eseguire schemi dia aggiuntivi alla biopsia a sestante per migliorare la percentuale di diagnosi della biopsia a sestante, posso sce il mapping che sia dotato della SDR più alta.
La SDR indica capacità diagnostica specifica per quel tipo di biopsia. La biopsia a sestante laterale può fornire una SDR di circa il 4%, mentre la biopsia a 5-regioni una SDR del 7%: possono essere identificate in 4 casi e in 7 casi su 100 rispettivamente, tumori non altrimenti diagnosticabili con altre biopsie. Quindi aggiungendo alle biopsie a sestan (GDR: 25%) lo schema a 5-regioni (SDR: 7%) ottengo una GDR di 32%.
La differenza statisticamente significativa deve essere distinta da una differenza clinicamente significativa. Se i dati sono riportati in termini assoluti di diagnosi o riduzio del rischio assoluto, si può evincere rapidamente l'im clinico del numero. I dati assoluti sono importanti per le scelte diagnostiche tra clinico e paziente, basando le deci su numeri reali.
Il confronto tra percentuali può indurre a sopravalutare l'impatto di una biopsia: la Medicina basata sulle evidenze uti il Number Need to Treat (NNT) per confrontare i risulta in termini di efficacia di un trattamento (Ministero della Salute, Bollettino Farmaceutico, 2002). Questo metodo può essere trasportato nella nostra realtà. Nel nostro caso, il NNT
corrisponde al numero di pazienti che si devono sottoporre all'esame per avere diagnosticato un tumore. Più è alto il numero dei pazienti da testare per avere un evento tumorale, meno vantaggioso sarà il test proposto (nel nostro caso lo sche bioptico). Per calcolare il NNT sono necessarie percentua assolute (GDR, SDR) e non percentuali relative. Se, ad esem con lo schema bioptico classico ho un Global Detection Rate del 20% (20/100 = 20), il NNT è 5 (100 paz. /20 paz. con tumore = 5), devo testare 5 pazienti per avere 1 paziente con diagnosi di tumore.
Se con un nuovo schema bioptico ho un aumento assolu GDR del 5%, il NNT per il nuovo mapping diventa 5 (100/5 = 20), ovvero per diagnosticare 1 tumore in più di quel che identifico con Io schema classico, devo testare con la nuova biopsia 20 pazienti. Se invece l'aumento assoluto del GDR fosse dello 0,5%, il NNT sarebbe pari a 200 (100/0,5 = 200). Questo dato permette di ottenere dati confrontabili con la capacità diagnostica del test in oggetto, in termini assoluti e non percentuali.
II Number Need to Harm (NNH) corrisponde al numero di pazienti che devo sottoporre all'esame per avere un evento avverso o morbilità. Questo parametro risulta utile per valuta i rischi della procedura e paragonarli ai benefici.
Esempio: Ravery riporta un aumento del 21% nella dia di tumore utilizzando 2 biopsie aggiuntive periferiche in pazienti con PSA inferiore a lOng/ml, statisticamente significa Ragionando in termini assoluti le 2 biopsie addizionali risultano positive in 13 pazienti su 203 pari ad un aumento assoluto del 6,4% del GDR, quindi per diagnosticare 6,4 tumori in più dobbiamo studiare 100 pazienti, il NNT è 15,6 (200/6,4=15,6) in altre parole per diagnosticare 1 tumore in più rispetto allo schema bioptico classico devo eseguire questo tipo di biopsia in circa 16 pazienti.
Questo dato deve essere confrontato con il rischio di even avversi o complicanze (NNH). Comparando tali numeri potremo avere dati utili per stabilire se il test è clinicamente significativo.
Conclusioni
La biopsia a sestante non rappresenta più lo schema biop standard. Numerose evidenze di ricerca sperimentale e cli rilevano che è necessario aumentare il numero di biopsie per aumentare la capacità diagnostica.
È difficile fornire precise linee guida su quale sia il nume ottimale di prelievi.
Numerosi studi dimostrano che è consigliabile l'esecuzio in prima istanza, di 8-12 prelievi perché si migliora l'affidaà diagnostica della biopsia rispetto allo schema classico con sei prelievi proposto da Hodge.
La scelta della sede dei prelievi addizionali ai sestanti deve includere le regioni più laterali ed anteriori della zona periferi Le biopsie della zona di transizione non dovrebbero essere eseguite in prima istanza, ma riservate particolarmente ad i pazienti con precedneti biopsie negative ed elevati livelli di PSA.
Importanti variabili possono influenzare l'accuaratezza della biopsia e sono: il volume ghiandolare, la presenza di noduli palpabili, aree ipoecogene, l'approccio utilizzato trans o transperineale.
Il volume della ghiandola potrebbe essere tenuto presente nella pianificazione del numero di biopsie, ma il vantaggio di incrementare ulteriormente il numero dei prelievi in caso di prostate voluminose non è stato ancora definito.
In caso di ecografia positiva è consigliabile eseguire delle biopsie a sestanti oltre a quelle mirate sulle aree ipoecogene al di fuori del mappaggio prostatico per poter ottimizzare il pote diagnostico delle biopsie con il minor numero possibile di prelievi. Si può sicuramente affermare che in presenza di un PSA elevato (>4.0 ng/ml) è necessario eseguire un mapping prostatico che è in grado non solo di individuare la presenza di neoplasia, ma anche di fornire informazioni utili per la pro in caso di positività,
L'esecuzione di 10-12 prelievi, per altro ben tollerata e non gravata da alte percentuali di complicanze, non sembra corre con una maggior incidenza di diagnosi di carcinoma clini non significativo.